胸腔镜肺叶切除患者术后引流液性质动态变化研究

罗远志， 赵雷， 耿弘， 籍强， 左坤， 周锴， 何庚戌

肺癌是目前发病率和死亡率第一的肿瘤[1]，非小细胞肺癌首选治疗方案是以手术为主的综合治疗。随着胸腔镜技术的发展，经胸腔镜肺癌根治术已成为胸外科常规手术方式，极大地减轻患者创伤和缩短患者术后恢复时间[2]。而胸腔镜下手术后胸腔引流管拔出的时机是影响患者术后快速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)的重要因素[3]。临床实践显示早期拔出胸腔引流管能有效减轻患者术后疼痛，促进患者快速康复，但是过早拔出胸腔引流管可能会带来胸腔积液、积气，肺不张等并发症，甚至需要行胸腔穿刺术治疗[4-5]。因此，胸腔引流管拔出的时机一直是胸外科医师研究热点之一，目前国内外尚无统一标准评估早期安全有效拔出胸腔引流管，本文就胸腔镜肺叶切除患者术后引流液性质的动态变化进行分析并探索早期安全有效拔除胸腔引流管时机。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月1日至2021年12月31日在河北北方学院附属第一医院胸心血管外科行胸腔镜肺叶切除患者58例，经筛选最终纳入43例患者。本研究方案通过河北北方学院附属第一医院伦理委员会审批批准(审批编号：K2022031)。

纳入标准：①行胸腔镜肺叶切除术或胸腔镜肺叶袖式切除术；②年龄18～80岁；③所有入组患者均告知所得试验结果用于临床研究并签署知情同意书。排除标准：①胸腔镜肺段切除术、胸腔镜一侧全肺切除术、胸腔镜楔形切除术、中转开胸手术患者；②胸膜广泛粘连并在术中行胸膜粘连松解术；③术后胸腔引流长时间持续漏气；④围手术期发生气胸、脓胸、血胸、乳糜胸；⑤肺结核及结核性胸膜炎；⑥二次胸腔手术；⑦临床资料不完善；⑧心、肺、肝、肾功能不全，凝血功能异常，免疫性血管炎等疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤 由高年资麻醉医师术前麻醉评估后，行全身麻醉，麻醉满意后行双腔气管插管。患者取健侧卧位固定于手术台上，术野常规消毒，所有患者采用单操作孔胸腔镜肺叶切除手术。操作孔的选择一般上叶取腋前线第4肋间，中、下叶采用腋前线第5肋间切口，长约3 cm。观察孔取腋中线第8肋间。首先经操作孔置入切口保护套，嘱麻醉师健侧单肺通气，然后经腋中线第8肋间置入trocar为胸腔镜观察孔，超声刀游离肺静脉、肺动脉、肺裂、支气管，使用腔镜切割缝合器进行处理，切除肺叶以一次性标本袋装入并经操作孔取出，然后予肺门、纵隔淋巴结清扫，术毕经观察孔放置 24号胸腔引流管1根接水封瓶并固定，逐层缝合操作孔，一次性皮肤缝合器钉合皮肤，无菌敷料包扎固定。

1.2.2 观测指标 记录患者年龄、性别、术式、术后病理结果及临床分期；检测并记录术后一周胸水常规、胸水生化、胸腔引流液量。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 基本特征

表1 胸腔镜肺叶切除术患者基本特征统计表

2.2 胸腔引流液量

胸腔镜肺叶切除术患者术后胸腔引流液量逐日呈递减趋势，前三天引流液量减少较快，第4天引流液量减少趋势开始逐渐减缓，术后第3天平均引流液量为(250.81±77.19)ml，术后第4天平均引流液量为(203.95±72.68)ml，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 胸水常规相关指标

胸腔镜肺叶切除术患者术后胸腔引流液中单核细胞数量和多核细胞数量呈下降趋势，但是前三天多核细胞数量下降趋势较快，在术后第3天多核细胞数量开始小于单核细胞数量。同样，单核细胞百分比与多核细胞百分比在术后第3天与第4天占比发生转变，由术后前三天多核细胞百分比占优到术后第4天转变为由单核细胞百分比占优。第3天单核细胞计数为(444.79±141.23)ml、第4天单核细胞计数为(492.77±152.50)ml，两者比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，第3天多核细胞计数为(553.52±132.26)ml，第4天多核细胞计数为(293.37±106.26)ml，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)；第3天单核细胞占比为(44.22±9.09)%、多核细胞占比为(55.78±9.09)%，第4天单核细胞占比为(62.44±11.65)%、多核细胞占比为(37.56±11.65)%，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。详见图1。

图1 胸腔镜肺叶切除术患者术后胸水常规变化趋势

2.4 胸水生化相关指标

胸腔镜肺叶切除术患者术后胸腔引流液中氯离子浓度和葡萄糖浓度前3 d呈上升趋势，后4 d呈下降趋势，第3天氯离子浓度为(111.04±6.06)mmol/L，第4天氯离子浓度为(110.63±7.49)mmol/L，两者比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，第3天葡萄糖浓度为(6.71±2.38)mmol/L，第4天葡萄糖浓度为(6.17±2.03)mmol/L，两者比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。胸腔引流液蛋白浓度和腺苷脱氨酶浓度在术后前3 d呈现下降趋势，术后第4天开始呈逐步上升趋势，第3天蛋白浓度为(29.33±6.71)mmol/L，第4天蛋白浓度为(33.90±7.30)mmol/L，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)，第3天腺苷脱氨酶浓度为(10.19±2.05)mmol/L，第4天腺苷脱氨酶浓度为(11.43±2.02)mmol/L，两者比较差异具有统计学意义(P<0.01)。详见图2。

图2 胸腔镜肺叶切除术患者术后胸水生化变化趋势

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术患者术后引流管早期拔管是胸外科快速康复外科重要措施之一，但是目前临床上对于拔管时机、拔管标准缺乏统一标准，目前传统拔管指征有：①胸腔引流无持续漏气；②连续3 d胸腔引流量<100 ml；③无血胸、脓胸、乳糜胸等；④影像学检查(胸部X片、胸部CT)无肺不张、中大量胸腔积液、积气等。胸腔镜手术由于其创伤小、术后恢复快等优势，在临床上得到广泛的应用，但按照传统拔管指征，术后胸腔引流管保留时间较长，患者平均住院时间较长，增加患者住院费用，且保留胸腔引流管增加患者术后疼痛率发生，和肺部感染等术后并发症发生率[6]，进而延缓患者术后快速康复。随着快速康复外科理念在胸外科的应用发展，胸腔引流管拔出的时机成为促进患者早日康复的重要环节之一。

长期以来，胸腔引流液量一直是引流管拔除的主要指征，而可接受的引流管拔除时引流液的量从250～500 ml/d不等[7-11]，却忽略了对胸腔引流液性质变化的研究。Olga等[12]研究显示胸腔引流液蛋白浓度降至血浆蛋白浓度一半时可以成为早期拔出胸腔引流管指征，明显缩短患者术后康复时间而且并没有明显增加患者术后并发症发生率。2017年中国转化医学学会发布的《肺叶切除术患者术后胸管管理的临床实践指南》也推荐参考胸腔引流液蛋白浓度降至血浆蛋白浓度一半时也可以成为早期拔出胸腔引流管指征之一[13]。有研究表明理论上正常成年男性胸膜淋巴系统一天最高可以重吸收约700 ml胸腔积液，由此可见，胸腔引流液量的多少不是限制早期拔出胸腔引流管主要因素[14]。

在本研究的胸水常规结果分析中，胸腔镜肺叶切除术患者术后胸腔引流液中单核细胞数量和多核细胞数量在术后第4天发生逆转，由多核细胞数量占优转变为单核细胞占优。同样，单核细胞百分比与多核细胞百分比在术后第4天发生转变，由多核细胞百分比占优转变为由单核细胞百分比占优。多核细胞主要为中性粒细胞，单核细胞主要为淋巴细胞，单核细胞和多核细胞数量和百分比在术后第4天发生转变表明了胸腔镜肺叶切除术患者术后胸膜腔在术后第4天由急性炎性反应阶段转变为免疫反应阶段。

在胸水生化结果分析中，胸腔镜肺叶切除术患者术后胸腔引流液胸水生化中氯离子浓度和葡萄糖浓度在术后前三天呈缓慢上升，术后第4天开始下降趋势，可能前三天胸膜腔内发生炎性反应，氯离子和葡萄糖由血浆渗出到胸腔积液中较多。胸水蛋白浓度和腺苷脱氨酶浓度在术后前三天呈现下降趋势，并在第3天降至最低值，在术后第4天开始逐步上升至一个较高水平。考虑患者术后前三天胸膜腔为急性炎性反应阶段，主要为中性粒细胞穿过血管壁进入胸腔发生炎性反应阶段；而从术后第4天患者胸膜腔转变为免疫反应阶段，主要由于淋巴细胞在这一阶段进入胸膜腔开始产生大量免疫球蛋白等蛋白物质提高胸水蛋白含量，从而使胸水蛋白浓度呈明显上升趋势。腺苷脱氨酶参与人体免疫反应，大量研究表明腺苷脱氨酶在免疫系统的发育和功能中的关键作用，已经发现腺苷脱氨酶参与多种免疫细胞类型的调节，包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和树突状细胞[15]。虽然相关机制尚不清楚，但是腺苷脱氨酶浓度的变化趋势与胸膜腔内由急性炎性反应阶段过渡到免疫反应阶段相一致，表明腺苷脱氨酶可能参与了这一过程并在其中发挥重要作用。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术患者胸膜腔在术后第4天由急性炎性反应阶段转变为免疫反应阶段，胸腔引流液的性质随之发生重大转变，由渗出液转变为漏出液。Zocchi等[16]研究表明胸膜腔重吸收胸腔积液具有强大储备潜能，漏出性的胸腔积液可以逐渐被胸膜和淋巴系统重吸收。因此，在术后第4天可以不考虑胸腔引流液量多少，只要满足以下标准则可以早期安全拔除胸腔引流管：①胸腔引流无持续漏气；②无血胸、脓胸或乳糜胸；③影像学检查无肺不张、大量胸腔积液、积气等。欧洲胸外科协会2019年发布的《Guidelines for Enhanced Recovery after Lung Surgery: Recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)》明确指出即使在大量引流胸腔积液情况下，早期拔出胸腔引流管是安全可行的。Nakanishi等[17]研究也表明胸腔镜肺叶切除术患者术后可以不考虑胸腔引流液量多少，在无漏气、引流液量增多、脓胸、血胸及肺不张等情况下，拔出胸腔引流管是安全可行的[18]。

胸腔镜肺叶切除术患者胸腔引流液量在术后第4天开始下降减缓，引流液中单核细胞与多核细胞占比在术后第4天发生逆转，以及引流液中蛋白浓度和ADA浓度在术后第4天开始回升。以上现象表明患者胸膜腔术后前3天为急性炎性反应阶段，此时胸腔引流液以渗出液为主，引流液量较多，以多核细胞为主的炎性细胞占优；而在术后第4天左右患者胸膜腔过渡到免疫反应阶段，引流液量较少，此时胸腔引流液以漏出液为主，以单核细胞为主的免疫细胞占优。因此，当患者胸膜腔由急性炎症阶段转变为免疫反应阶段，在无持续漏气、血胸、脓胸、乳糜胸及肺不张等情况下，胸腔引流液性质的转变较引流液量变化更具有生理意义，此时(术后第4天)可以不考虑胸腔引流液量多少，拔出胸腔引流管是安全可行的。