经尿道铥激光膀胱肿瘤整块切除术临床疗效分析

徐磊， 陶凌松， 程龙

随着影像学诊断水平提高，越来越多的膀胱肿瘤在早期被发现，其中75%～85%为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。各种微创手术被应用于膀胱肿瘤的治疗上，包括经尿道膀胱肿瘤电切术(transurothral resection of bladder tumor，TURBT)、经尿道膀胱肿瘤等离子电切术(plasmakinetic resection of bladder turmor，PKRBT)及近年来逐渐兴起的各种经尿道激光手术等。芜湖市第二人民医院泌尿外科对37例行经尿道膀胱肿瘤铥激光整块切除术(transurethral thulium laser enbloc resection of bladder tumors，Thu-ERBT)，与同期37例行PKRBT的患者进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择自2016年10月至2019年9月共74例被影像学诊断为浅表性膀胱肿瘤的患者，其中37例行Thu-ERBT，为Thu-ERBT组；37例行PKRBT，为PKRBT组。所有患者术前均行泌尿系彩超、增强CT检查，胸部CT排除远处转移。

Thu-ERBT组中男30例，女7例；年龄26～92岁，平均65.5岁；肿瘤直径(21.6±8.9)mm；肿瘤数量(1.7±1.2)个。PKRBT组中男28例，女性9例；年龄27～85岁，平均66.9岁；肿瘤直径(22.9±10.9)mm；肿瘤数量(1.6±1.1)个。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 Thu-ERBT组与PKRBT组术前一般资料比较

1.2 手术方法 两组均由同一治疗小组实施手术。Thu-ERBT组：联合腰麻或全麻。取膀胱截石位，膀胱镜进入膀胱，了解肿瘤大小、位置及与输尿管开口和膀胱颈的关系。更换激光手件，置入550 μm光纤，使用铥激光治疗机(上海瑞柯恩公司)，设定波长1.94 μm，激光功率为25～37.5 W。先用激光烧灼封闭肿瘤基底部周围黏膜的血管，沿瘤体基底用光纤环形点射一圈，标记切割范围。在距肿瘤基底部约0.5～1.0 cm处切开膀胱壁，沿肿瘤基底做环绕切割，利用镜鞘钝性推拨和激光锐性切割交替的方法切除肿瘤基底部组织，直至肌层。冲洗器将瘤体吸出送病理，最后用激光烧灼创面及周围约0.5 cm范围内黏膜，留置尿管。见图1。

1A:观察肿瘤的位置和大小；1B：预凝肿瘤基底部周围血管；1C：激光切割肿瘤基底部；1D：切除肿瘤后的创面

PKRBT组：全麻或联合腰麻。使用等离子电切系统(深圳迈瑞公司)，设定电切功率160 W，电凝功率80 W。自肿瘤冠部开始向基底部切割，对出血点进行电凝止血，直至将肿瘤基底部切除至暴露膀胱肌层。吸出肿瘤组织，最后对创面止血，并对创面周围0.5～1.0 cm黏膜进行电灼，保留导尿。

1.3 术后处理 手术后58例患者即刻行膀胱灌注吉西他滨，返回病房后常规行膀胱冲洗至小便转清。1周拨除尿管。门诊定期行表柔吡星膀胱灌注治疗,每周1次，8次后改每月1次至术后12个月。术后1年内，每3个月在门诊行泌尿系统彩超、胸部CT和膀胱镜检查，1年后改为每6个月复查B超及膀胱镜。对病理有高危因素的患者行二次电切，有明显肌层浸润的患者转膀胱全切术。

1.4 观察指标 两组患者的肿瘤位置与大小、手术并发症、手术时间、住院时间、术后留院时间、术后病理结果以及术后1年肿瘤复发情况。

2 结果

Thu-ERBT组手术时间为(58.8±33.3)min,总住院时间(15.1±4.8)d，术后住院时间(7.5±3.2)d。3例因肿瘤靠近输尿管开口而术中留置DJ管，所有病例术中未发生闭孔神经反射和膀胱穿孔。术后发热1例，血尿1例，尿道狭窄1例，肺部感染1例，并发症发生率为10.8%(4/37)。术后在原手术区域行二次电切者4例，病理均未发现原手术部位肿瘤残留。复发者3例，复发率为8.1%(3/37)，复发病例中，2例再次行Thu-ERBT术，1例行PKRBT术。术后病理为低级别膀胱乳头状尿路上皮癌28例，高级别膀胱乳头状尿路上皮癌9例，术后病理包含肌层组织35例，占比94.6%。

PKRBT组手术时间为(47.0±24.9)min，总住院时间(13.8±3.3)d，术后住院时间(7.3±1.4)d。因肿瘤靠近输尿管开口术中留置DJ管1例，9例术中出现大腿内收现象，为切割肿瘤基底时诱发闭孔神经反射所致，其中发生膀胱穿孔4例，穿孔口径<5 mm，术后留置尿管后自愈。术后发热2例，血尿2例，尿道狭窄1例，肾积水1例，附睾炎1例，并发症发生率43.2%(16/37)。术后在原手术区域行二次电切者2例，均在原手术部位切除组织中发现有肿瘤残留。复发者5例，复发率为13.5% (5/37)，其中2例转行膀胱全切术，2例行Thu-ERBT术，1例行PKRBT术。术后病理为低级别膀胱乳头状尿路上皮癌28例，高级别膀胱乳头状尿路上皮癌9例，术后病理包含肌层组织29例，占比78.4%。

两组在术后留置尿管时间、并发症发生率、术后病理是否包含肌层组织方面对比，差异有统计学意义(P<0.05)；在手术时间、住院时间、复发率和术后病理级别对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 Thu-ERBT组与PKRBT组术中和术后各项指标比较

3 讨论

近年来，钬激光、绿激光、1470激光和铥激光等能量平台逐渐被应用于经尿道膀胱肿瘤的腔内治疗当中。其中，铥激光为波长2 μm左右的连续波激光，术中不产生电流，热损伤深度0.2～0.4 mm，切割时不会出现脉冲波激光常有的光纤跳动，切割精准度高，对血管凝固封闭效果好，创面结痂少[2]。2009年，Yang等[3]率先报道了经尿道铥激光膀胱肿瘤整块切除术，获得了与开放手术相媲美的肿瘤标本。闭孔神经反射(obturator nerve reflex，ONR)是术中电切环产生的电流激惹闭孔神经诱发大腿内侧肌肉强烈的收缩，术者如不能立刻中止则导致膀胱壁被切穿形成膀胱穿孔，甚至伤及膀胱外血管或脏器，同时也可能导致肿瘤细胞在膀胱外种植。被公认是经尿道膀胱肿瘤切除术中最严重的并发症。有学者在术中行闭孔神经阻滞、超声引导电刺激闭孔神经致其疲劳和采用全麻等方法都不能完全避免ONR发生[4-5]。有研究显示[6]双极电切系统比单极电切系统更安全，但并不能减少因闭孔神经反射导致的膀胱穿孔发生率。

本研究中，PKRBT术中出现9次ONR现象，均发生在切除侧壁肿瘤时，表现为大腿强烈的内收和内旋，其中4例导致膀胱穿孔，而经尿道铥激光膀胱肿瘤整块切除术的患者无1例出现ONR。Sun等[7]的研究中，26例行1.9 μm激光En-bloc剜除膀胱肿瘤的患者没有出现ONR，而对照组44例TURBT术中出现7次ONR,其中3人导致膀胱穿孔发生。铥激光术中不产生电流回路，热损伤深度浅，术中不会诱发闭孔神经反射，术者可放心地将肿瘤基底切至肌层，在一定程度上会减少肿瘤残留风险。

Cumberbatch等[8]发现3 601例首次行经尿道电切术后再行二次电切的患者中有1 818例存在肿瘤残留。欧洲泌尿协会(EAU)指南中也指出TURBT术后标本中如果缺少逼尿肌肯定会增加肿瘤残留的风险[9]。Migliari等[10]发现在61例TURBT术后病理中，有8例缺少肌层组织，其中有5例缺失，3例因热损伤严重组织无法分辨。导致肿瘤残留的一个重要因素是TURBT术者担心发生膀胱穿孔，在行肿瘤基底部切除时深度不够，甚至没有切到肌层。而Thu-ERBT提供了带有肌层的基底部和完整的标本，提高了病理分期的准确性[10]。同时激光可封闭瘤体周围的淋巴管和小血管，减少了术后出血和留置尿管时间，降低肿瘤扩散的概率，更符合肿瘤手术的无瘤原则。

病理标本缺乏肌层会导致对临床分期的低估，梁朝朝等[11]认为对于首次电切后病理缺乏肌层的患者应当行二次电切。Naselli等[12]认为二次电切可以克服TURBT目前所存在的局限性。而 Thu-ERBT可以提供完整的包括肌层的标本，从这个层面上来说，Thu-EBRT从一定程度上可以减少行二次电切的概率，从而减少患者在医疗费用上的负担。

在手术并发症方面，Thu-ERBT组比PKRBT组发生率低(10.8%vs.43.2%)，尤其是闭孔神经反射和膀胱穿孔。此外，由于铥激光良好的止血效能，能做到无血切割，切割时能够清楚辩识肌层组织和瘤体边界，在狭小空间能做到精确切割。当然在铥激光术中掌握一定的手术技巧也会一定程度上减少并发症发生。如在切割过程中也可用镜鞘钝性推拨或者利用光纤导引杆挑拨瘤体帮助暴露界面，在基底部预先标记切割范围，避免遗漏。我们还采用了切割前预凝肿瘤基底周围黏膜血管，期望能减少术中肿瘤细胞播散。

在手术时间上，Thu-ERBT组并不比PKRBT组更有优势，随着该术式的普及和熟练掌握后，手术时间可能会缩短。对于大面积苔藓样或绒毛状分布的浅表肿瘤，使用铥激光切除可能不如等离子环切割的创面平整，会延长手术时间。但是熟练掌握激光技巧后，也可以轻松将病变黏膜挑起，快速切除。本研究中Thu-ERBT组相较于PKRBT组在肿瘤复发率上并没有明显优势(8.1%vs.13.5%)，随样本量的增大和随访时间的延长，会有更令人信服的数据。

对直径超过3 cm的较大膀胱肿瘤，使用铥激光进行整块切除后，标本很难通过镜鞘，要用激光分割成数块后才能取出，会影响标本的完整性。毛俊杰等[13]利用胃镜息肉切器的钢丝圈将肿瘤套住连同镜体一起带出体外，不过这样也可能会增加尿道种植的风险。也有使用抓钳、肾镜鞘或标本袋取出瘤体标本的报道[14]。对于较大瘤体，我们将一次性腹腔镜标本取物袋通过外鞘置入膀胱，镜下将肿瘤套住后拉出尿道。

Thu-ERBT作为一种新的手术方法，具有整块切除瘤体，切割精确，无闭孔神经反射，病理分期准确的优点。随着进一步的推广应用和手术技巧的改进，经尿道铥激光膀胱肿瘤整块切除术有望成为浅表性膀胱肿瘤的主要手术方法。