耳内镜下摘除砧骨体及鼓室成形术治疗局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔30例疗效分析

李士强，王伟，强化龙，程忠强，詹晓东

上鼓室病变是临床慢性中耳炎中较为常见的一种疾病，继发于中耳上鼓室的肉芽或者胆脂瘤的表现［1］。上鼓室病变的主要治疗方式为外科手术治疗，显微镜下中耳鼓室手术是传统的外科手术方式，但该手术方式目前逐渐暴露出一些不足之处，如病人需行耳后切口，因创伤较大导致病人术后疼痛感较强，住院时间长并且术后痊愈时间也长，最重要的是目前越来越多的文献报道部分病人行显微镜中耳手术后出现面瘫、耳周麻木感、术后干耳时间较长甚至不干耳、耳后留有手术疤痕影响外观等问题［2］。当前临床对于耳内镜外科手术治疗上鼓室病变的研究资料较少，本研究认为在上鼓室病变的治疗中，耳内镜下摘除砧骨体及鼓室成形术治疗上鼓室病变显示出一定的优势。本研究为进一步了解、分析耳内镜下摘除砧骨体及鼓室成形术治疗上鼓室病变的效果，回顾性分析60例局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人纳入样本中展开探究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年9 月至2020 年12 月在蚌埠医学院第一附属医院就诊的局限性上鼓室病变（肉芽或胆脂瘤）伴鼓膜穿孔病人60 例进行研究，所有病人均符合临床诊断标准［3］，均由同一位手术经验与知识较丰富的临床耳科医生完成手术。根据手术治疗方式的不同，所选的60例病人分为耳内镜组和显微镜组，各30 例。耳内镜组、显微镜组病程范围分别为1～10 年、1～15 年，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准（批件号2020KY110）。

表1 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人一般资料比较

1.2 纳入标准首次进行鼓室探查手术的病人，符合鼓膜穿孔诊断；咽鼓管功能正常且保持通畅；中耳高分辨CT提示上鼓室病变（肉芽或胆脂瘤）；可配合治疗及回访者；病人及其近亲属对本研究方案知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准严重基础疾病如高血压、糖尿病、冠心病等不能耐受手术者；患有精神障碍性疾病不能配合检查及手术者；咽鼓管功能障碍者；患有恶性肿瘤者；有麻醉禁忌证者；中耳高分辨影像CT 提示乳突内有病变者；多次行中耳手术者；术后随访期间不遵医嘱复查或失访者。

1.4 方法

1.4.1 显微镜组 传统显微镜手术操作为：全麻下磨开乳突，充分暴露鼓室腔，探查上、中、后鼓室及咽鼓管鼓室口，再磨开上鼓室外侧壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室腔及鼓窦内分泌物、肉芽组织、胆脂瘤等。其后探查听骨链完整，去除听骨链周围黏膜组织病变，取颞肌筋膜，紧贴附着于听骨链之上。

1.4.2 耳内镜组 经外耳道行耳内镜上鼓室病变清除术和听骨链探查术及鼓室成形术［4］，手术具体操作为：全麻后首先使用耳内镜（0°、30°）探查鼓膜穿孔情况，于患侧耳屏外耳道内侧距离耳屏边缘约0.3 cm 的位置行弧形切口，切取适合穿孔大小的耳屏软骨待用。使用耳显器械细钩针除去残余鼓膜边缘，制作鼓膜新鲜移植血床后，距鼓环约0.5 cm处6～12 点的外耳道后壁上行环形切口分离外耳道后壁黏膜皮肤，游离出待用的外耳道鼓膜皮瓣。使用刮匙去除外耳道后壁凸起的骨质，在去除骨质时要特别注意保护骨质后的鼓索神经，防止鼓索神经损伤。充分暴露完整听骨链，断离砧骨上韧带及砧骨后韧带，使用耳显器械咬骨钳切断砧骨长脚，保留部分与镫骨颈相连的砧骨长脚，松动砧锤关节，使砧骨体关节面与锤骨小头分离，然后摘除砧骨体，清理上鼓室肉芽或胆脂瘤。取30°耳内镜查看上鼓室病灶清除干净、未见病变遗留后，取待用的耳屏软骨覆着于残留的砧骨长脚与锤骨小头之间，于听骨上加帽耳屏软骨，行鼓室成形术。

1.5 观察指标通过专业的纯音听阈分别测定并记录两组病人术前与术后3个月时的听力平均纯音阈值（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、4 000 Hz）的变化，分别计算两组平均气导听阈值与平均气骨导差值。仔细观察并记录两组病人手术时间、术后24 h 视觉模拟评分法（VAS）疼痛程度、术后住院时间、术后3个月时临床疗效情况。观察两组病人术后3个月内并发症情况。

1.6 临床疗效评判标准治愈：鼓膜穿孔愈合伴干耳，术后气骨导差值比术前提高15 dB HL；有效：鼓膜穿孔改善明显，但未全部愈合，术后气骨导差值比术前未提高15 dB HL；无效：鼓膜未愈合，听力无改善。总有效率=（治愈例数+有效例数）/各组总例数×100%。

1.7 统计学方法使用SPSS 26.0 统计软件，计量资料以± s 表示，采用两独立样本t 检验；配对t 检验用于比较组内术前和术后结果；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较耳内镜组在手术时间、术后24 h VAS 疼痛程度、术后住院时间等方面，均要明显优于显微镜组（P＜0.05），见表2。

表2 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人手术情况比较/± s

表2 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人手术情况比较/± s

注：VAS为视觉模拟评分法。

组别显微镜组耳内镜组t值P值例数30 30手术时间/min 127.05±27.43 107.65±33.93 0.89 0.044术后24 h VAS疼痛程度/分2.29±1.31 1.13±0.76 15.69 0.001术后住院时间/d 4.86±1.59 3.39±1.34 2.08 0.002

2.2 两组临床疗效结果比较耳内镜组临床总有效率明显高于显微镜组（P＜0.05），见表3。

表3 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人临床疗效比较/例（%）

2.3 两组术前与术后听力情况对比两组病人术前平均气导听阈值、平均气骨导差值相比，均差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组病人术后平均气导听阈值、平均气骨导差值相比，均差异有统计学意义（P＜0.05）；且耳内镜组术后平均气导听阈值、平均气骨导差值比术前均降低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人术前与术后听力情况比较/（dB HL，± s）

表4 两组局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔病人术前与术后听力情况比较/（dB HL，± s）

注：①与显微镜组术前比较，t=0.12，P=0.008。②与显微镜组术前比较，t=2.90，P=0.009。

组别显微镜组耳内镜组t值P值例数 3 0 30平均气导听阈术前59.52±25.83 52.48±17.10 2.82 0.281术后52.77±22.96①38.65±16.73 0.81 0.024平均气骨导差术前30.48±11.43 31.22±14.14 0.01 0.850术后27.86±10.93②21.17±10.46 3.97 0.044

2.4 两组术后并发症情况显微镜组术后3 个月内均无耳源性面瘫、眩晕、迷路炎、脑脊液漏、脑脓肿等明显手术并发症，耳内镜组有1 例术后3 个月时出现鼓膜内陷伴气导听力下降。

3 讨论

近年来随着耳内窥镜的发展，人们对耳内镜下鼓室解剖结构与病理生理的认识明显较前增加，越来越多的鼓室手术在耳内镜下完成。上鼓室隔概念是于20 世纪40 年代年由Chatellier 和Lemoine 最先提出，他们认为上鼓室空间是由砧骨后韧带与鼓膜张肌之间的鼓峡实现通畅引流的［5］。在通常情况下，上鼓室区的引流通道，是由咽鼓管进入鼓室，经鼓峡到达上鼓室区域，再经鼓窦入口扩散至各乳突气房。所以上鼓室的引流是由中鼓室和鼓峡实现，而鼓膜张肌皱襞是鼓峡的辅助通道［6］。鼓室受到炎症侵犯后，鼓峡通道易发生闭塞，鼓窦与上鼓室则出现引流障碍，鼓室后上区域容易发生炎症潴留，鼓窦内分泌物无法引流，导致上鼓室肉芽形成或胆脂瘤堆积，使上鼓室病变加重［7］。术中清除上鼓室病变时应注意开放鼓峡，必要时切除砧骨体及鼓膜张肌皱襞用以开放通道引流，该过程在耳内镜下较易完成［8］。但对于上鼓室病变范围较大且乳突气化状况不佳者或硬化型乳突者，则不适合选择此术式［9］。

耳内镜下摘除砧骨体后，中上鼓室之间的引流通道变大，去除上鼓室病变后，鼓窦及上鼓室间的分泌物易通过鼓峡经咽鼓管引流，术后上鼓室病变残留物不易聚集，可减少疾病复发，有利于鼓膜愈合提高干耳率［10］。本研究中30例耳内镜病人术后3个月随访期间，29 例病人术后鼓膜愈合及干耳情况良好。耳内镜组摘除砧骨体后，在锤骨小头与镫骨颈上加盖自体耳屏软骨重建鼓室，听骨链加高，使鼓室空间增大，更有利于鼓膜和听骨链的有效振动，声波直接作用于耳屏软骨，有利于声音的传导改善听力［11-12］。而锤骨与镫骨的支撑使耳屏软骨更稳固，术后外耳道鼓膜形态结构恢复良好，未见软骨液化感染。术后3 个月，耳内镜组术后听力改善情况较显微镜组好（P＜0.05），但有1 例耳内镜病人术后3 个月时出现鼓膜内陷伴气导听力下降，分析其原因可能是耳屏软骨发生塌陷移位，影响听骨链的活动和声音传导［13］。由于随访时间较短，需在以后的研究中增加随访时间评价其预后，对复发病人需尽早进行手术探查及时治疗［14］；同时本研究样本量较少，今后仍需继续积累资料进一步观察探究手术疗效。

当前耳内镜在治疗上鼓室病变时，与显微镜下使用颞肌筋膜作为鼓室成形术的修补材料相比，耳内镜手术采用自体耳屏软骨具有很大优势。耳内镜组选用耳屏软骨，取材时能在同一术野下一次性进行，存在便捷性，同时出血风险降低；并且软骨膜表面血供较为丰富，有利于移植后新生血管的建立，再生效果较好，具有显著的修补效果［15-16］。耳内镜下耳屏软骨修补术后，鼓室内黏膜之间不存在相互粘连，进而避免中耳炎的发生。与颞肌筋膜相比，耳屏软骨遇到液体后发生挛缩的可能性较低，很少出现塌陷情况，并且病人听力情况基本不会受到耳屏软骨硬度及弹性的影响［17］。

目前耳内镜具有图像分辨率高、手术视野清晰、多角度观察鼓室结构等特点［18］。此外，该手术方式为耳内入路，避免耳后切口创伤小，能够有效保护中耳乳突腔及其正常黏膜结构［19］。经耳道入路术者可对内窥镜进行灵活的调节，暴露鼓室内隐匿部位，如鼓室窦、上鼓室前隐窝与面神经隐窝、上鼓室等，进而较好地了解鼓室情况，评估上鼓室隔与鼓峡阻塞程度，易于摘除砧骨体，可直视下去除上鼓室病变，缩短手术时间，减少对病人的创伤，有利于病人术后康复，同时满足病人对自身外观美容需求［20］。但耳内镜也有一些不足之处，如需术者一手握镜一手持耳显器械同时进行操作；经外耳道入路操作空间较狭小；内窥镜面易污染；需外耳道良好地止血；内窥镜属平面视觉效果导致术者立体感差等［21］。

综上所述，治疗局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔主要是为达到两个目的：一是彻底清除病变防止复发；二是改善病人听力提高生活质量。目前我们认为耳内镜下摘除砧骨体及鼓室成形术对治疗局限性上鼓室病变伴鼓膜穿孔是一种可行的且安全有效的手术方法，较显微镜手术操作简单、创伤小、恢复快，更适合临床应用。