剖宫产术后产妇早期拔除尿管的最佳证据总结

张彦 余伟 嵇秀明 蒋玲

(南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 1.护理部 2.产科，江苏 苏州 215002)

剖宫产术是产科常见的手术，随着围产医学的发展，剖宫产技术愈发成熟。2018年发表于柳叶刀的一篇研究[1]显示，2015年全球剖宫产率约为21.1%，且呈逐年上升趋势。2012―2016年我国产妇剖宫产率超过40%[2]。留置导尿管是择期剖宫产术前的常规准备，有利于扩大手术视野，降低膀胱和尿路损伤的风险，降低术后尿潴留的发生率。但延长导尿管留置时间也可增加尿路感染、尿潴留及尿道疼痛的发生率，延迟产妇术后首次下床活动时间，给产妇带来不适[3]。Kranz等[4]研究显示，留置时间是发生尿路感染的决定性危险因素。2019年国际加速康复外科协会[5]指出，对于不需要进行严格排尿评估的产妇，应在剖宫产术后立即拔除导尿管，而国内术后常规留置时间为24～48 h。缩短导尿管留置时间是剖宫产围手术期优化管理措施之一，但目前在临床中关于剖宫产术后尿管拔除时机的选择缺乏科学可靠的证据支持。因此，本研究通过系统检索国内外关于剖宫产术后产妇早期拔除尿管的研究，并运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，以期为临床实践提供参考。注册号：ES20220935。

1 资料与方法

1.1确定问题 遵循PICO原则，形成此次的研究问题[6]，即P(Population)：剖宫产产妇；I(Intervention)：尿管最佳拔除时机；C(Comparison)：医院常规拔管时机；O(Outcome)：产后尿潴留发生率、导尿管相关尿路感染发生率、再次插管率、尿道疼痛发生率、拔管后首次排尿时间和产妇下床活动时间等。

1.2检索策略 以“caesarean section OR caesarean operation OR caesarean delivery OR abdominal delivery OR obstetric surgery OR childbirth OR parturition OR perinatal period OR perinatal stage OR delivery period OR postpartum OR CS OR CD)AND (urinary catheter OR indwelling OR catheter urinary OR catheters urinary OR ureteral catheter OR catheterization OR urethral catheters OR bladder catheter”为英文关键词，以“剖宫产 OR 剖腹产 OR 妇产科术后 OR 围分娩期 OR 围产期 OR 围生期 OR 分娩 OR 产后”AND “导尿管 OR 尿管 OR 导尿 OR 留置导尿 OR 导尿插入术”为中文关键词，按照“6S”证据模型，采用自上而下的原则进行证据检索，检索的数据库包括UpToDate临床顾问、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库(JBI)、Cochrane Library、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、医脉通、美国妇产科医师协会网站(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、英国皇家妇产科医师协会网站(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG)、国际加速康复外科协会网站(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方和维普数据库。检索时限为建库起至2021年3月10日。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为剖宫产产妇，内容涉及剖宫产术后尿管拔除；研究类型为临床决策、推荐实践、证据总结、临床指南、系统评价及专家共识；文献信息完整，包括名称、内容及参考文献等。排除标准：文献类型为计划书、草案、指南解读、报告书、重复发表或已更新的文献；无法获得全文的文献；质量评价结果较低的文献。

1.4文献质量评价标准 根据证据的类型，分别选择相应的质量评价工具。临床决策与证据总结均属于专题证据汇总类证据，因此，采用证据总结的评价工具CASE清单(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)进行质量评价[7]，共包含11个条目，分别对每个条目进行“是” “部分是” “否”的评价。指南采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)进行质量评价[8]，共包含6个领域、23个条目，对每个条目按照1～7分评价，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分率。推荐级别：指南6个领域的标准化得分均≥60%为A级(强烈推荐)；指南≥3个领域的标准化得分为30%～60%为B级(推荐)；指南≥3个领域的标准化得分<30%为C级(不推荐)。系统评价按照系统评价工具(assessment of multiple systematic review，AMSTAR 2)进行评价[9]，共包含16个条目，分别对每个条目进行“是” “部分是” “否”的评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[10]进行评价，共6个条目，分别对每个条目进行“是”“否”“不清楚”“不适用”的评价。

1.5文献质量评价过程 由2名研究者独立按照相应文献的标准进行文献质量评价，当出现分歧时，由第3名研究者参与讨论，最终形成一致意见。该3名研究者均接受过系统的循证护理培训，其中2名研究者为护理硕士研究生。当不同来源的证据结果矛盾时，本研究遵循高质量、循证证据及最新发表的优先原则。

1.6证据分级及推荐级别 采用JBI循证卫生保健系统证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[11]，由2名研究者对不同来源的证据按照研究类型给予leval 1～5等级评定，并根据证据的FAME结构，即证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，结合JBI证据分级原则确定证据推荐级别为A 级推荐或B级推荐。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 通过数据库检索到160篇文献，排除重复文献29篇，获得文献131篇。由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献阅读全文。最终纳入文献12篇[5,12-22]，其中临床决策2篇[12-13]、证据总结1篇[15]、临床指南3篇[5,14,18]、系统评价4篇[19-22]及专家共识2篇[16-17]。纳入文献的一般特征，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1证据总结的文献质量评价结果 本研究共纳入3篇专题证据汇总[12-13,15]，其中2篇为临床决策[12-13]，1篇为证据总结[15]。文献质量评价结果，见表2。

表2 文献质量评价结果

2.2.2临床指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇临床指南[5,14,18]，推荐级别均为B级推荐。指南各领域标准化得分及评价结果，见表3。

表3 指南各领域标准化得分及评价结果

2.2.3系统评价的质量评价结果 本研究共纳入4篇系统评价[19-22]，其中1篇[19]来自于Pubmed，3篇[20-22]来自于万方数据库。其中，Menshawy等[19]研究，除了条目7“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因？”；条目10“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源？”；条目13“系统评价作者解释或讨论每个研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险？”评价结果为“否”之外，其余条目均为“是”。 佟阳等[20]、虎洁婷等[21]和李英杰等[22]的研究，除了条目2“是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法？对于与研究方案不一致处是否进行说明？”；条目7“系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因？”；条目10“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源？”；条目16“系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源，包括所接受的任何用于制作系统评价的资助？”评价结果为“否”之外，其余条目均为“是”。整体质量高，准予纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2篇专家共识[16-17]，均来自医脉通。2篇专家共识在6个条目的评价中均为“是”，其研究设计完整，整体质量高，准予纳入。

2.3证据描述及汇总 通过对剖宫产术后产妇早期拔除尿管的证据汇总，分别从尽早拔除尿管、拔管前准备、拔管时机与拔管后处理4个方面进行了证据综合，形成11条最佳证据。见表4。

表4 剖宫产术后产妇早期拔除尿管的最佳证据总结

3 讨论

3.1尽早拔除尿管 本研究中第1、2条证据均指出，剖宫产术后产妇应尽早拔除尿管。研究[23]表明，随着导尿管留置时间的延长，导管相关性尿路感染发生率每天增加5%；朱仕超等[24]研究显示，导管相关性尿路感染的发生可明显延长患者住院时间及增加住院费用，造成医疗资源浪费。随着加速康复理念在临床广泛应用，提倡择期剖宫产术后产妇早下床，而产妇术后携带尿管下床增加不舒适感。因此，对于不需要进行严格排尿评估的妇女，应尽早拔除尿管，缩短术后导尿管留置时间。

3.2拔管前准备 本研究中第3条证据是关于剖宫产术后导尿管拔管前的准备。2009年美国传染病协会发布的指南[25]中指出，没有足够的证据显示拔除导尿管时应用抗生素预防感染。一项Meta分析[26]指出，医疗保健者在权衡相关危险因素后，可考虑在拔除导管前应用抗生素预防感染的发生。而剖宫产后导尿管留置属于成人短期导尿管留置，对于无重要器官疾病和无泌尿系统疾病产妇，拔管前常规给予抗生素和进行尿培养增加了医疗成本及抗生素副作用的发生风险[27]，是非必要的。此外，既往研究[28]认为，拔除尿管前间歇夹闭导尿管可以训练膀胱功能，促进拔管后正常排尿，在临床中被常规应用。但刘洪娟等[29]研究表明，与夹管训练组相比，非夹管训练组尿失禁发生率、尿管重置率、诱导排尿发生率和膀胱刺激征发生率并未增加，且患者舒适度提高，短期留置尿管的患者拔管前不进行夹闭尿管训练是可行的。剖宫产术后尿管留置时间相对较短，短时间的持续引流对膀胱功能还未产生影响，加上对患者进行规范化的排尿指导，不进行夹管训练患者也可顺利排出小便。因此，不推荐在拔除导尿管前常规进行尿培养或导管夹闭试验或给予抗生素。

3.3拔管时机 本研究中第4～8条证据是关于剖宫产术后导尿管的拔管时机。Li等[30]Meta分析显示，与留置导尿管相比，剖宫产术中不留置导尿管的产妇，产后尿路感染的发生率更低，且不增加尿潴留或术中困难，但该研究纳入的文献较少，且文献质量不高，证据具有很大局限性。目前国内仍建议在术中留置导尿管，并予术后早期拔管。第5条证据阐明护理人员在拔除导尿管前需评估产妇的病情、术中情况、尿液引流情况、用药及有无尿路感染等，以保证产妇安全。第6～8条证据描述了不同临床情况下尿管拔除时机。产妇硬膜外麻醉术后3～5 h，痛觉和知觉恢复，约术后6 h胃肠和膀胱功能恢复。NICE指南[14]、中国优生科学协会妇儿临床分会产科快速康复学组[17]和Fuchs等[18]均提出应在术后12 h内拔除导尿管。一项纳入7篇随机对照试验和1 323 例研究对象的系统评价[20]结果显示，术后留置导尿管6～8 h与12～24 h比较，尿潴留发生率及尿路感染率均明显降低。虎洁婷等[21]研究显示，4～6 h拔管的产妇排尿困难和尿路感染发生率最低。2019年国际加速康复外科协会建议剖宫产术后应立即拔除导尿管，但考虑到麻醉作用及国内外妇女人群体质差异，术后立即拔除导尿管是不适宜的。因此，临床实践应评估产妇具体情况选择合适时机，对不需要进行严格排尿评估的妇女最好在术后6～12 h内拔除导尿管。对于重度子痫前期、子痫、大出血及术中膀胱损伤等因病情需要监测术后排尿情况者，则延长尿管留置时间。

采用自控镇痛泵是剖宫产术后常见的镇痛方式，但镇痛药物的使用也会增加术后尿潴留的发生风险，尿管拔除过早，镇痛药的作用在麻醉的基础上会加强抑制中枢神经，腹肌和逼尿肌等收缩力减弱，导致尿潴留；但既往研究[31]显示，如尿管留置时间过长，膀胱肌的收缩与放松功能受到抑制，造成膀胱麻痹，患者也可发生尿潴留。李英杰等[22]系统评价显示，剖宫产术后使用自控镇痛泵产妇，尿管留置48 h拔除时尿潴留发生率最低，但该系统评价纳入的文献质量一般，因此，虽然推荐但建议审慎地使用该证据。

3.4拔管后处理 本研究中第9～11条证据是关于剖宫产术后导尿管拔管后的处理。剖宫产术后临床实践指南[18]建议拔除导尿管4～6 h后检查患者是否有自发性排尿，尿管拔除6 h内未能自行排尿者，需汇报医生。准确及有效的评估有利于及时发现产妇是否发生尿潴留，从而提醒医务人员及时采取针对性措施。超声测量膀胱容量具有简单、无创和安全等优点，可较为准确地反映患者膀胱充盈程度，评估患者的尿潴留风险级别，是诊断尿潴留的手段[32]。剖宫产术后临床实践指南[18]指出，可使用超声协助诊断产后尿潴留的发生。但仪器操作复杂，护理人员不易掌握，未被广泛应用。在临床情境中，医务人员更倾向于根据产妇基本情况，综合临床经验做出判断。

4 小结

本研究总结了关于剖宫产术后产妇早期拔除尿管的最佳证据，为临床医护人员提供了针对该护理问题的循证依据。建议证据应用科室需结合产妇意愿和医院科室环境等，充分地考虑证据的适宜性和可行性。由于本研究纳入的文献部分为外文文献，纳入的人群对剖宫产术后早期拔除导尿管的态度不同，国外医疗服务体系与国内也存在差异，因此，国内证据应用实践者还需立足我国国情及文化差异，对国内剖宫产术后的产妇进行全面评估，以便制定符合我国产妇个体情况的护理干预，推动证据顺利地应用于临床。