牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA内固定术中的应用效果

赵倩 天津市泰达医院 （天津 300457）

内容提要：目的：分析牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA内固定术中的应用效果。方法：选取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作为研究对象，基于骨折复位方式不同将其分为对照组和观察组。对照组采用中医正骨手法进行骨折复位，观察组采用牵引床复位。观察两组患者术后1年髋关节功能Harris评分、术后感染发生率、骨折复位优良率和骨折愈合时间。结果：观察组术后髋关节功能Harris评分显著高于对照组，同时观察组骨折复位优良率和骨折愈合时间均显著优于对照组（P<0.05）。结论：牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA内固定术中有助于改善治疗效果。

股骨粗隆部骨折多发于老年人群，愈合效果差，致残率高，严重影响老年患者的身体健康和生活质量。近些年随着我国人口老龄化趋势加快，股骨粗隆部骨折患者数量不断增多，如何有效提升股骨粗隆部骨折治疗效果成为临床关注的重要问题[1]。股骨近端防旋髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）内固定术是临床治疗股骨粗隆部骨折的有效措施，其具有手术切口小、手术时间短、并发症少等优点[2]。但是在行PFNA内固定术治疗之前首先要对患者进行骨折复位处理，骨折复位处理效果直接影响PFNA内固定术治疗效果。

牵引床是目前骨科临床医学上应用较为广泛的理疗仪器设备，属于非常新颖的康复型理疗器械，能够在医疗机构、个人家庭等区域进行大面积推广应用，通过自主牵引治疗，达到舒筋活络、活血通气的康复治疗目标。牵引床由于其拆装方便，而且应用场景不受限制，无论是在医院还是家庭，都能够确保患者进行自我康复、自我锻炼。目前股骨粗隆部骨折复位主要包括中医正骨手法复位和牵引床复位两种方式，为了进一步分析牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA内固定术中的应用效果，本文开展如下研究。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本文选取2018年1月～2020年1月本院收治的86例股骨粗隆部骨折患者作为研究对象，所有患者均为闭合性粗隆部骨折，均行PFNA内固定术进行治疗。在研究对象选取过程中开放性骨折患者、病理性骨折患者以及不能行牵引患者排除在外。基于骨折复位方式不同将其分为对照组和观察组。对照组43例，男性28例，女性15例，年龄61～80岁，平均（70.34±8.94）岁；观察组组43例，男性26例，女性17例，年龄61～81岁，平均（70.52±9.03）岁。组间一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组采用中医正骨手法进行骨折复位，让患者取仰卧位，并于患侧臀部下方置海绵垫将其适当垫高约15˚。对患者实施腰硬联合麻醉，然后通过望诊和摸法来对患者骨折端的情况进行了解分析。在此基础上基于“欲合先离，离而复合”的操作原则，先对患者进行拔伸牵引然后再进行复位。在该过程中结合影像学检查资料，对于内旋和外旋移位患者给予内外旋转复位；对于内收和外展移位患者给予内收外展和屈伸髋关节复位。

观察组采用牵引床复位，让患者取仰卧位，同样对患者进行腰硬联合麻醉。先基于患者骨折类型进行中医正骨手法骨折复位，在保持持续牵引的情况下将患肢与牵引床连接，将健肢屈膝屈髋稍外旋置于截石位支架上。保持患足中立位和患肢内收15˚，利用牵引床牵引促使骨折端复位。如果患者原始骨折端向前呈现明显角度，则应该适当抬高患肢对患者继续进行牵引；如果患者原始骨折端向后呈现明显角度，则应该适当降低患肢对患者继续进行牵引。通过观察前后位以及侧位，待骨折端线良好后开展PFNA植入手术操作。在PFNA植入手术操作过程中通过牵引床来调整患肢来得到合理的健侧颈干角，同时还可以在术前通过牵引床来调节骨折端分离移位的情况。

1.3 观察指标与判定标准

观察两组患者术后1年髋关节功能Harris评分、术后感染发生率、骨折复位优良率和骨折愈合时间。髋关节功能Harris评分包括疼痛、跛行、行走距离、行走时辅助、上楼梯、上汽车、坐椅子、系鞋带8个维度，满分100分，分值越高表示患者髋关节功能越好。基于患者Harris评分对患者骨折优良率进行评定，Harris评分>85分为优，70～84分为良，60～69分为合格，<60分为不合格。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件统计数据，计量资料和计数资料分别采用±s和%来表示，组间分别开展t检验和χ2检验。P<0.05为差异显著。

2.结果

2.1 两组患者术后1年髋关节功能Harris评分比较

观察组患者术后1年髋关节功能Harris评分患者自评和医生评价分别为（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均显著优于对照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分（P<0.05），见表1。

表1. 两组患者术后1年髋关节功能Harris评分比较(n=43,±s,分)

表1. 两组患者术后1年髋关节功能Harris评分比较(n=43,±s,分)

组别 患者评分 医生评分对照组 78.05±6.33 77.62±6.16观察组 86.93±6.51 86.38±6.91

2.2 两组患者骨折愈合情况比较

观察组术后感染发生率为0，低于对照组的2.33%，但是组间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组骨折复位优良率和骨折愈合时间分别为100.00%和（52.17±11.28）d，均显著优于对照组的83.72%和（63.46±12.11）d（P<0.05），见表2。

表2. 两组患者骨折愈合情况比较(n=43)

3.讨论

股骨粗隆部骨折在解剖上具有明显的特征，受到颈干角和前倾角的影响，患者下肢承重力线与股骨轴线之间往往不能重合，导致股骨内侧承受压应力，外侧承受张应力[3]。同时股骨近端除了承受压应力和张应力之外，还承受较大的拉伸应力、剪切应力以及扭转应力等。因此如果股骨近端发生骨折，受到上述复杂应力的作用，骨折端将可能发生分离、侧方移位以及旋转移位等[4]。叠加股骨粗隆部骨折部位附着肌肉群的影响，骨折近折端通常会受到髂腰肌、臀中小肌、梨状肌以及股方肌等肌肉群的影响，产生屈曲向前移位、向外移位以及旋转移位等情况。因此在对股骨粗隆部骨折患者进行骨折复位时，要综合考虑近骨折端屈曲应力、外展应力以及外旋应力的多重影响，同时还应该注意到骨折线越低这种应力便越大[5]。

牵引床是目前临床医疗服务中比较常用的康复型理疗仪器，主要由床架，腰部振动器，拉紧装置，腿部支架，滑块，摆杆，调速动力装置等构成，其种类和类型非常丰富，能够满足不同类型患者的实际需求，而且还可以比较好的应对不同场所的使用需求。从整体上来看，牵引床主要由手动机械传动以及自动机械传动装置构成，既可以用于颈椎康复护理，也可以用于腰椎等多个人体组织部位的康复护理需求。随着牵引床功能的逐渐增强，新时期的四维立体全方位牵引床以及逐步达到了精密牵引治疗的基本行列。牵引床可以实现角牵引、下成角牵引，左、右旋转牵引（侧扳复位），左、右侧平摆牵引（可纠正脊柱侧弯）及纵向牵引目的。而且，牵引床通过电子计算机的控制，还能根据患者的康复治疗需求，灵活选择使用持续牵引、间歇牵引以及反复牵引等康复治疗模式，很大程度上提高了患者的股骨粗隆部骨折复位固定术的治疗效果，降低了患者出现不良反应的发生率。

牵引床在股骨粗隆部骨折复位固定术的治疗应用，操作难度并不高，医护人员只需要经过简单的技能培训，即可完成相应的使用工作，这样便使得牵引床能够在基层卫生服务站、社区医疗服务中心、社区医院以及大型医院中得到广泛应用，甚至也可以用于家庭中的股骨粗隆部骨折复位固定术康复治疗。操作人员可以随时控制牵引力的大小，而且由于牵引床的安全性比较高，安全设计比较全面，因此，患者在治疗过程中不会出现安全风险事故。

从牵引床的临床应用实际情况来看，以三维牵引床和四维牵引床最为常见，无论哪种类型的牵引床，都有着非常突出的临床医学应用价值。牵引床有着两套独立的操作系统，能够与电子计算机进行连接并实现同步操作运行。牵引床由计算机作为主控，也可以由患者或者操作人员自行控制，并且根据患者病情严重程度以及临床治疗的实际需求，灵活调整牵引床的运行参数。

牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA固定术中的积极应用，可以提高PFNA固定术的实际价值。当患者接受完PFNA治疗时，应当确保患者麻醉完毕，随后使用牵引床将患者需要接受手术的患肢进行复位并持续维持牵引。操作人员应当控制好牵引力，避免牵引力过大或者过小而对治疗效果产生不利影响。在进行PFNA手术时，需要确保牵引床能够始终保持稳定的牵引力，这样可以提高患者患肢的复位效果，也能防止在术中出现复位稳定性下降等意外情况。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定术中使用牵引床时，必须要确保医护人员之间能够协调好每项工作，尤其要将麻醉后的患者安全转移到牵引床上，同时，确定好患者的体位，避免在术中出现意外情况。医护人员要确定好患肢的牵引足靴安全固定并系好鞋带，此外，医护人员还需要将患者的健侧以及患侧，分别置于拖手架以及支臂架上。在手术过程中，医护人员应当限度将患者的手术部位暴露出来，这样做有利于患者的患肢骨折复位。此外，牵引床的手术视野非常开阔，不会出现阻挡术者视野的情况，而且，还能够最大限度地保护医护人员，避免医护人员由于职业暴露而出现其他意外医疗事故。

股骨粗隆部骨折PFNA固定术优越性非常高，患者在接受手术后，骨折部位的愈合能力比较好，术后的康复质量也比较高，从临床实际角度情况来看，绝大多数患者的患肢术后运动功能均能够得到明显改善。而且，股骨粗隆部骨折PFNA固定术与其他手术方法相比，手术创口更小，手术时间用时更短，并且在术后并不会出现较多并发症，出现并发症的发生率也比较小。但需要注意的是，股骨粗隆部骨折PFNA固定术对于患肢的固定质量、固定稳定性有着比较高的要求，一旦患者的患肢没有做到稳定固定，非常容易影响手术质量，甚至有可能出现不必要的医疗事故。因此，为了提高患者患肢骨折部位的闭合复位能力，必须要在牵引床的支撑下完成手术操作。

由于牵引床的种类比较多，可以在临床医学的实际使用过程中，灵活选择使用哪种牵引床。此外，术者还需要与助手配合，确保患者体位合理，骨折部位复位准确。由于牵引床完全由机械力实施牵引，这样能够最大限度降低医护人员人工牵引的体能消耗，还可以降低透视给医护人员造成的辐射量。在手术过程中，患者无需频繁更换体位，这样便能够避免在手术过程中频繁变换体位，影响骨折部位的复位效果。此外，与传统切开手术模式相比，患者的出血量大幅度降低，而且手术时长也明显缩短，术后引流量也比较少。

在股骨粗隆部骨折PFNA固定术中应用牵引床，为了能够最大限度提高手术质量，需要确保术者以及助手之间高效配合。操作人员必须要对牵引床的性能和操作流程有比较全面的了解，同时，也要了解患者骨折的基本情况。在影像学的帮助下，对患者骨折部位进行复位处理，随后再利用X射线等影像学技术，判断患者的患肢骨折部位是否已经完全复位、固定。医护人员应当缓慢牵拉肌肉组织，露出股骨粗隆间骨折部位，然后将导针打入到股骨，此时需要严密监控导针的进入深度，使用PENA主钉进行固定。在术前和术后，医护人员都需要确保牵引床始终处于无菌条件下，这样可以避免患者在术中出现感染。

对于股骨粗隆部骨折的临床治疗来说，重点和难点比较突出，一方面是要确保患者可以在骨折后尽早接受手术，另一方面是要保证骨折部位的复位质量。目前股骨粗隆部骨折复位主要包括中医正骨手法复位和牵引床复位两种方式。中医正骨手法复位采用屈髋回旋正骨手法或者收展及端提挤按等正骨手法，可以对骨折端进行复位，为后续手术操作奠定基础。但是对于骨折较为复杂的情况仅依靠中医正骨手法复位往往难以取得理想的效果，这时就需要借助牵引床进行骨折复位。牵引床是一种采用机械传动实行牵引的一种新颖器械，其基于人体生理学与机械物理力进行设计，可以实现对骨折的有效复位。牵引床在工作过程中调节复位力量和维持复位力量能够灵活调节并且可以持续恒定，因此可以显著提升骨折复位成功率。本文研究结果显示观察组患者术后1年髋关节功能Harris评分患者自评和医生评价分别为（86.93±6.51）和（86.38±6.91）分，均显著优于对照的（78.05±6.33）和（77.62±6.16）分，P<0.05。同时观察组骨折复位优良率和骨折愈合时间也较对照组具有显著优势。这表明牵引床在股骨粗隆部骨折PFNA内固定术中有助于改善治疗效果。