颞下颌关节强直的诊治方案：基于上海交通大学医学院附属第九人民医院颞下颌关节中心的经验

何冬梅，杨 驰

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

颞下颌关节强直是颞下颌关节内出现纤维性或骨性粘连而导致关节活动度减小的病变，以张口受限为特点，如发生在生长发育期，会导致牙颌面畸形，表现为咬合紊乱、面部偏斜和/或后缩等，严重的还可能引起阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），是影响患者张口、进食、语言等生活质量的难治疾病。引起颞下颌关节强直的原因有感染、外伤、自身免疫性疾病等。随着抗生素的广泛应用，目前以外伤为其发生的主要原因。颞下颌关节强直的诊断包括临床和影像学检查，手术治疗是主要手段，虽然方法多样但是仍然存在复发问题。本文在回顾国内外文献的基础上，介绍上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称上海九院）口腔外科颞下颌关节中心的诊治经验，以期为国内同行提供参考。

1 颞下颌关节强直的分类与诊断

关节强直的分类以往根据组织病理学成分简单地分为纤维性强直、骨性强直和混合性强直。1986 年，SAWHNEY［1］根据X 线体层片和术中所见，按照骨球的大小范围将关节强直分为4 种类型，但是由于X线片的影像重叠和清晰度问题，对关节整体情况及其与周围结构的关系缺乏全面了解。CT 的出现和应用特别是冠状重建，明确了骨球内侧是否存有髁突及其与周围解剖结构的关系。1998 年NITZAN 等［2］发现强直骨球内侧存在移位的髁突。2002 年EL-HAKIM等［3］根据骨球与颌内动脉及颅底的关系提出关节强直的分类。2006 年上海九院杨驰团队根据CT 冠状重建上是否存在髁突结构及大小进行关节强直的分类，并通过对124 侧关节强直的CT 冠状重建研究发现，75%的骨球内侧存在髁突结构［4］。杨驰团队于2008年又增加了伴发颌骨畸形、咬合关系紊乱和呼吸道结构紊乱的分类，命名为ADMB分类［5］。

A （ankylosis） 代表关节强直的程度，分为：A1、A2、A3、A4 类（图1）。A1 类为纤维性强直，无关节骨折或仅有髁突微骨折。A2、A3 类强直均由髁突骨折引起，关节外侧发生骨性或纤维性融合，内侧有关节附件。其中，A2类内侧移位髁突的内外径≥1/2 正常髁突的内外径；A3 类内侧移位髁突的内外径<1/2 正常髁突的内外径。A4 类由损伤或感染引起，不含或几乎不含附件，仅有骨融合。

图1 颞下颌关节强直的分类Fig 1 Classification of temporomandibular joint ankylosis

D （deformity of jaw） 代 表 颌 骨 畸 形，分 为D0～D3 级。D0 为无颌骨畸形；D1 为仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形；D2 为既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但是程度较轻；D3 为上、下颌骨畸形，程度较重。

M（malocclusion）代表咬合关系紊乱，与相应的颌骨畸形对应。M0（D0）为无因强直引起的咬合关系紊乱；M1（D1）为因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱，以及因上、下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱；M2（D2）程度较轻；M3（D3）程度较重。

B（breathing disorders）代表呼吸道结构紊乱。B0 为无呼吸道结构紊乱；B1 为有因强直引起的鼾症；B2为有因强直引起的OSA。

尽管此后又有学者根据骨球内是否存在间隙带［6］以及MRI上关节盘的情况［7］进行分类改良和补充，但无论哪种分类都可以按照骨球内侧是否存在移位的髁突分为2 种类型：即有内侧移位髁突结构和无内侧移位髁突结构的关节强直。治疗需要结合关节强直本身的分类以及伴发的牙颌面畸形和呼吸道结构紊乱情况、患者的年龄等选择最佳手术方法，制定全面的治疗方案以恢复患者的功能和外形，并防止复发。

2 颞下颌关节强直的手术治疗

手术治疗包括强直骨球的切除、关节重建和继发颌骨畸形的矫正。手术治疗以尽可能保存关节附件、恢复关节功能、纠正牙颌面畸形和呼吸紊乱为治疗目标，根据有无髁突结构及其大小选择关节成形术或关节重建术。关节强直继发颌骨畸形的手术包括Le Fort Ⅰ型截骨术、矢状劈开截骨术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）、颏成形术等。

2.1 颞下颌关节强直的关节手术

2.1.1 关节成形术 关节成形术包括单纯间隙成形术、间置物关节成形术和外侧间隙成形术。单纯间隙成形术已不单独使用，而是与间置物关节成形术或关节重建术联合使用。间置物关节成形术主要采用自体组织如颞筋膜脂肪瓣、腹部或其他部位游离脂肪、颊脂垫等代替关节盘填塞关节间隙；异体材料由于排斥反应已较少应用［8-11］。上海九院杨驰团队的研究［4］表明，采用咬肌瓣填塞间隙的复发率为17.6%，颞筋膜脂肪瓣为2%，腹部脂肪为0。外侧成形术是目前用于保留骨球内侧髁突结构（内外径≥1/2正常髁突的内外径）的主要手术方式，由NITZAN 等［2］于1998年提出，具体方法为仅切除关节外侧粘连的骨球，保留内侧完好的髁突及关节盘，但是存在复发现象。上海九院杨驰团队自2006 年提出采用颞筋膜脂肪瓣或腹部游离脂肪填塞外侧去骨后的间隙，以消灭死腔、减少复发（图2）。通过对82 侧外侧成形术后的随访发现，单纯外侧成形术的复发率为36.4%，脂肪填塞后复发率显著降低［12］。之后也有报道［13］证实了外侧截骨间隙进行脂肪充填的必要性。外侧骨球去除后，保留的内侧髁突不仅可以行使正常的关节功能，在儿童和青少年中还具有生长改建能力。上海九院杨驰团队的随访研究［14］表明，青少年患者外侧成形术后髁突直立生长改建，面部偏斜有所缓解，这一发现也被后续的研究所证实［15］。外侧成形术的难点在于内侧移位的髁突位于骨球内侧无法直视，且距离颅底和外耳道较近，手术时容易造成损伤。为此，上海九院杨驰团队采用计算机辅助设计，在术前明确内侧移位髁突与骨球和颅底的位置关系，测量骨球厚度，并通过导航［16］或者3D 打印的数字化导板辅助截骨［17］，从而避免了损伤颅底和骨球内侧的髁突，提高了手术的安全性和准确性。然而，外侧成形术不适用于残余髁突头过小的关节（直径<1/3正常髁突头），且双侧手术后由于下颌支高度的降低，有术后开 的可能，需要进一步正畸或正颌治疗［12］。

图2 外侧间隙成形术手术过程示意图Fig 2 Schematic diagram of lateral gap arthroplasty operation process

2.1.2 关节重建术 关节重建术是在彻底去除强直骨球之后采用自体骨移植、人工关节重建和牵引成骨进行关节重建的手术，以恢复下颌支的高度和关节功能。无论采用哪种方法，在截骨间隙内充填脂肪可以有效防止异位成骨而导致的强直复发［18］。

自体骨移植包括肋骨肋软骨移植、冠突移植、胸锁关节移植和下颌支后缘垂直截骨上推。

肋骨肋软骨移植自20 世纪20 年代由GILLIES［19］最早提出后，是现在使用最广泛的自体组织移植技术。其优点包括：①具有内在生长潜力，近似于髁突生长中心，可以促进生长期患者下颌骨的发育。②组织结构和生理学上都与下颌骨髁突相似，可塑性强，植入后可适应关节面的功能。③为翼外肌的再附着提供了机会，有利于下颌骨的前伸和侧向运动。④无排异反应，且可形成永久性骨结合，在功能上形成生物改建。⑤供肋区并发症少，肋骨可再生。⑥价格低廉，经济实用。其缺点在于：①需要开辟第二术区取骨，增加额外损伤。②远期效果不稳定，有吸收、生长欠佳或过度生长现象。③强直容易复发。文献报道复发率为3.6%～23.5%。④45 岁以上骨髓质量退化，移植易吸收而不适宜使用［20-21］。上海九院杨驰团队的随访表明，单纯肋骨移植的复发率较高（40%），采用颞筋膜脂肪瓣填塞截骨间隙显著降低了复发率；对于生长期患者，肋骨移植具有一定的生长潜能，但也有可能出现过长和吸收造成关节间隙减小而导致的复发［4，22-23］。同时提出肋骨移植成功的关键是：①要有足够的长度，最好达下颌角水平，以减少应力和吸收。②肋软骨的长度在儿童应少于5 mm，以防止肋骨过长。③采用6 孔小钛板和至少3 个以上长螺钉，穿过下颌支颊舌侧骨板进行双皮质固定，以增加移植骨的稳定性。④截骨间隙使用颞筋膜脂肪瓣和（或）游离脂肪填塞，以预防复发。⑤可以在术中和术后使用后牙增高板，减轻移植骨负荷，防止肋骨吸收。

自体冠突移植髁突再造最早由洪民等［24］报道，该方法治疗关节强直的优点是无需开辟第二术区，在强直骨球去除后将附近的冠突切取移植，变废为宝［25］。但是与肋骨肋软骨移植相比，游离移植的冠突缺乏软骨结构和生长潜能，容易吸收，也有较高的复发率［26-27］。上海九院杨驰团队的随访研究也证实了上述现象［28］。虽然可以采用带颞肌蒂的冠突移植降低骨吸收率，但是手术相对复杂［29］。

胸锁关节移植由SNYDER 等［30］于1971 年报道，其优点是存在关节盘和软骨，在组织学和解剖学上和颞下颌关节相像，皮质骨与松质骨丰富，利于移植，可作为生长中心，也可用于年龄较大的患者。缺点是手术相对复杂，对供区的损伤较大，且有损伤大血管及术后骨折的风险，因此临床应用较少。胸锁关节移植与肋骨肋软骨移植效果比较，在骨生长及关节功能方面肋骨肋软骨移植都优于胸锁关节移植［31-34］。

下颌支后缘垂直截骨上推是在下颌支后缘垂直截骨或L型截骨并滑动重建下颌骨髁突，其优点是保留了滑行骨块的血供［35］，但是不能大范围延长下颌支。

在上述自体骨移植关节重建的方法中，我们推荐肋骨肋软骨移植，特别是对于生长期患者；对于成人患者我们推荐下述稳定不吸收的人工关节重建。

人工关节重建使用的人工关节由超高分子聚乙烯关节窝和钴铬钼合金下颌支或钴铬钼+钛合金下颌支组成，分为标准型和个体化2 类产品［36］。自20 世纪90 年代材料设计成熟并开始使用以来，已经成为关节重建的重要方式。与自体骨移植相比其优点是：无需开辟第二供区，假体稳定不吸收，可以有效维持手术的截骨间隙，咬合关系稳定；配合腹部游离脂肪充填截骨间隙，大大减低了关节强直的复发，特别适合复发患者使用。缺点是无生长能力，为异体材料，可能存在排斥反应及金属疲劳、断裂等；且价格昂贵，难以在颞下颌关节强直发病率较高的贫困地区推广使用。MERCURI 等［37］于2002 年首先报道使用个体化人工关节治疗关节强直。2016 年WOLFORD 等［38］报道了个体化人工关节及自体脂肪移植治疗关节强直的效果。上海九院杨驰团队采用标准型人工关节治疗关节强直，通过计算机辅助设计和导板制作指导截骨、骨修整和假体安装，提高了手术的安全性和准确性，增加了患者的张口度和下颌运动功能，并且可以同期纠正关节强直继发的颌骨畸形，效果稳定［39-42］。

2.1.3 牵引成骨术 由STUCKI-MCCORMICK等［43］于1999年首先将牵引成骨技术应用于颞下颌关节强直的治疗，在切除骨球完成间隙成形后，于下颌支后缘做L型截骨，安放牵引器垂直牵引逐渐完成下颌支延长重建。牵引成骨可以有效增加成骨量，避免植骨，延长下颌骨及其软组织，同时解决颌骨畸形和OSA。但缺点是治疗周期长，需要二次手术取出牵引器，重建的成人髁突有一定的吸收和关节强直复发［44-46］，牵引区的软组织瘢痕也增加了后期治疗的难度。对于下颌支和体部严重骨发育不足伴有OSA的患者，可以采用双向牵引同期治疗颞下颌关节强直及继发的颌骨畸形，改善睡眠呼吸障碍［47-49］。

以上关节重建方法各有优缺点［50-52］，需要根据患者的具体情况做出选择。生长期患者我们推荐肋骨肋软骨移植，成人患者建议人工关节重建，下颌骨严重短小并伴有OSA的患者建议牵引成骨术。

2.2 颞下颌关节强直继发颌骨畸形的手术

生长期出现关节强直会影响颌骨发育，导致面部畸形，表现为下颌偏斜、后缩、双颌前突（鸟嘴）等，严重者可引起OSA。在强直骨球切除恢复关节功能之后，根据牙颌面畸形程度可以分期也可以同期进行正颌手术纠正颌骨畸形［53-55］。上海九院杨驰团队采用肋骨肋软骨移植、牵引成骨术和人工关节进行关节重建的同时延长下颌骨，配合Le Fort Ⅰ型截骨、下颌支矢状劈开截骨术以及颏成形等手术实现关节强直和颌骨畸形的同期治疗，效果满意［22-23，39-42］。对于儿童患者，我们采用肋骨肋软骨移植，通过术前设计制作数字化板并术中应用，实现了关节强直和颌骨畸形的同期治疗［22-23］。对于成人患者，我们采用肋骨肋软骨移植、牵引成骨术或人工关节，配合正颌手术同期或分期完成颌骨畸形的矫正，其中人工关节+Le Fort Ⅰ型截骨可以实现颌骨的逆时针旋转，有效纠正下颌后缩畸形并扩大气道，缓解OSA［40，42］。需要注意的是，肋骨肋软骨移植、人工关节和矢状劈开截骨术延长下颌骨的幅度在1 cm 以内，1 cm 以上需要大幅度延长下颌骨的应采用牵引成骨术或倒L型截骨+植骨［53］。选择同期还是分期手术，需要根据牙颌面畸形的严重程度和牙齿的代偿情况等决定。对于严重颌骨畸形和咬合紊乱的患者建议分期手术，先解除关节强直，恢复张口度，然后正畸治疗去除牙齿代偿，最后正颌手术纠正颌骨畸形。对于关节外侧间隙成形的患者建议分期正颌手术，以免髁突折断。在关节强直的诊断和手术方案制定和手术过程中，采用数字医学技术进行术前设计、术中导板应用可以极大地提高手术的准确性和安全性［22-23，40-42］。

2.3 颞下颌关节强直的治疗程序和手术成功的关键点

参考KABAN 等［56-57］提出的关节强直治疗方案，上海九院杨驰团队的临床治疗程序是：①根据有无可保留的髁突结构选择外侧间隙成形术或间隙成形术+自体骨移植或人工关节重建术。②患侧冠突切除。③如果通过第1、2 步未获得>35 mm 的最大开口度或达到健侧关节脱位运动时的位置，则切除对侧冠突。④颞筋膜脂肪瓣或腹部等皮下脂肪游离移植充填截骨间隙。⑤继发颌骨畸形的同期或分期行正颌外科手术，根据情况可选择牵引成骨术、自体骨移植或人工关节重建延长下颌骨。

由于关节强直容易复发，无论采用哪种方法，术后均有一定程度的复发率，与手术方法、患者的年龄和易感性，以及术后的康复性治疗开口训练有关。特别是儿童患者生长旺盛，成骨能力很强，更应重视关节强直复发。上海九院杨驰团队根据临床经验提出手术治疗成功的关键是：①形成充分的截骨间隙。关节窝和下颌支断端的距离在15 mm 以上（间隙成形术至少20～25 mm［18］），特别是内侧去骨要充分，间隙太小容易复发。②间隙内要采用脂肪充填死腔，防止异位成骨。③儿童患者建议去除骨球内侧的骨膜。④有效维持截骨间隙。人工关节最稳定，自体骨移植需要考虑吸收导致的截骨间隙缩小，可采用后牙增高的合垫维持植骨高度［22］。手术后需要注意的是，持续张口训练1 年以上可以有效预防关节强直。对于易复发患者术后可以采用小剂量放射治疗（10～20 Gy）预防复发［58-59］。我们的随访发现，外侧成形术的复发率是14.6%，肋骨移植为23.5%［4］，人工关节重建为3.8%。对于复发患者，成人建议手术切除骨球后行人工关节重建［55］，儿童患者可以采用肋骨移植或间隙成形术保持20 mm 以上间隙，待生长发育结束后再行关节重建。

综上所述，颞下颌关节强直要根据患者的病因和病程，以及临床检查和影像学（特别是CT冠状重建的分类）作出诊断；根据有无髁突残余及残余大小、是否继发颌骨畸形等选择合适的手术方法（关节成形术或关节重建术，正颌手术），以恢复关节功能和面部外形，纠正OSA。手术中注意关键点以预防强直复发和手术并发症。手术后配合张口训练等进一步康复治疗。

致谢感谢上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科刘小涵医师为本文绘图。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

作者贡献/Authors'Contributions

文章由何冬梅撰写，杨驰修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The manuscript was drafted by HE Dongmei and revised by YANG Chi.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-02

·Accepted：2022-06-12

·Published online：2022-06-28