下颌第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤的功能检测及预后分析

董亚兵，郝昀博，张文豪，王轶雯，陈敏洁

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）是三叉神经第三个分支下颌支的分支，主要支配下颌牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨、下前牙的唇颊侧牙龈、下唇黏膜与皮肤以及颏部皮肤的痛觉、触觉以及本体感觉。IAN受损后，其主要支配区域的感觉将暂时或永久丧失，常出现患侧下唇、颏部和下颌牙龈麻木等症状，严重者对患者的言语、饮食和其他日常活动造成影响。IAN的损伤常由于牙槽外科手术、正颌外科手术以及颌骨手术等引起，下颌第三磨牙拔除是最常见的原因。因此当IAN受损时，评估神经受损情况以及预测患者预后极为重要，对IAN损伤的临床治疗具有重要指导意义。现有的ZUNIGA 及ESSICK 检测体系过于繁琐，主观性较强，同时也没有一种明确的方法可以对神经损伤患者的预后进行有效评价。

本研究拟采用更为简单快捷且相对客观的神经损伤检查——电流感觉阈值检测（current perception threshold，CPT）［1］、牙 髓 电 活 力 测 试（electrical pulp test， EPT）［2］和 两 点 辨 别 测 试（two-point discrimination，2PD）［3］对IAN 损伤进行量化评估，并就神经损伤鉴定和预后相关性进行分析，以期建立一套IAN损伤的检测体系，并找出针对损伤预后较为准确的预测方法，为后续手术介入治疗提供指导意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年7月—2021年1月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科门诊就诊的患者。纳入标准：①因下颌第三磨牙拔除导致的单侧下唇麻木患者。②损伤后至少1 个月。③患者能理解各项检查方法并配合。排除标准：①患有焦虑症、抑郁症等精神方面疾病。②下颌骨有肿瘤或者骨髓炎。③有糖尿病病史。④双侧IAN损伤。⑤因其他原因无法进行检查者。

本研究为探索性研究。研究终止标准：所有患者均定期进行随访，记录患者感觉恢复情况。当患者麻木视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）<3（1～10），则判定患者下唇感觉恢复，并停止随访；当患者麻木持续时间超过1年［3］，则判定患者下唇感觉未恢复，停止随访。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集及分组

收集入组患者的一般状况，包括年龄、性别、IAN 损伤时间等信息。对患者下唇麻木进行VAS 评分，依据VAS 值将患者分为恢复组（1 年内VAS<3）与未恢复组（1年内VAS≥3）。

1.2.2 材料与仪器

导电膏（Parker Signa Gel，美敦力公司，美国）；CPT 检测仪（Neurometer®，Neurotron 公司，美国）；数字化EPT 测试仪（YS-DT-A，匀升公司，中国）；游标卡尺（型号111-102，东莞市三量精密量仪有限公司，中国）。

1.2.3 检测方法

（1） CPT 使用CPT 检测仪分别检测患者健侧和患侧下唇。检测前用酒精棉球对下唇皮肤进行擦拭，等消毒区域干燥后将2 片电极与导电膏贴至患者麻木区域；开启CPT 仪器，程序选择全自动CPT 测试，并要求患者按照机器提示分别进行3 种频率的测试（2 000 Hz、250 Hz 和5 Hz）。每次测试结束后，分别记录3种频率时的测试数值，输入CPT 检测仪数据分析软件进行分析。

（2） EPT 采用数字化EPT 测试仪检测患者健侧和患侧后牙［国际牙科联盟（Fédération Dentaire Internationale，FDI）牙位表示法：34、35、36、37、44、45、46、47］的EPT。用棉卷严格隔湿并干燥牙面后，用仪器尖端蘸取少量生理盐水放于测试牙中1/3 的牙体表面，并按下开关键，要求患者有痛感或不适感时举手示意，则结束该牙测试并记录相应数值。取3次均值作为最终检测数值。

（3） 2PD 用游标卡尺的尖端接触患者颏部皮肤表面，压力以皮肤略微凹陷为准，要求患者指出感觉到接触为1点还是2点。如果患者对接触点数不确定，则认定为1 点。分别对患者的健侧及患侧进行测量，每侧连续重复2 次。如2 次相差1 mm 内，则结束测试，并取两者最小值；如超过1 mm，则多次测试直到连续2次相差1 mm内，并取两者最小值。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019、GraphPad Prism 8.0.1 软件进行统计分析。定性资料采用n（%）表示。符合正态分布的定量资料以±s表示，2 组年龄采用非独立样本t检验进行比较；采用曼−惠特尼U检验对患者健侧与患侧、恢复组与未恢复组的CPT、EPT和2PD 结果分别进行比较。随后建立受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）模型，通过对该曲线进行分析，求出该测试对神经预后评估的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值。最后对患者CPT、EPT和2PD 关于神经恢复的预测进行一致性分析。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

共纳入60 例患者，其中男性14 例、女性46 例；患者平均年龄28.8（15～43）岁。所有患者均为单侧下唇及颏部麻木，同时伴有患侧下牙的不适感。其中左侧IAN 受损者27 例，右侧IAN 受损为33 例。所有患者接受神经测试时间平均为术后3.5 个月。其中，44 例患者在随访周期中出现VAS<3，设为恢复组，恢复时间为（4.1±1.4）个月。其余16 例患者设为未恢复组。2 组年龄、性别、损伤部位的差异无统计学意义（表1）。

表1 2组患者一般情况比较Tab 1 Comparison of general condition between the two groups

2.1 CPT对IAN损伤的评估与预后预测

在2 000 Hz、250 Hz 和5 Hz 3 种频率的CPT 测试中，恢复组患者患侧与健侧的CPT 数值分别为（212.1±16.6）和（105.1±7.3）、（95.3±8.9）和（26.8±5.5）以及（45.1±7.1）和（12.9±3.6）。恢复组患者3种频率测试的患侧与健侧数值差异，均具有统计学意义（均P=0.000）。

比较恢复组和未恢复组患者的CPT 数值，2 组患 者 健 侧 在2 000 Hz （P=0.907）、250 Hz （P=0.959）及5 Hz（P=0.998）时的差异均无统计学意义；患 侧 在2 000 Hz （P=0.985） 和250 Hz （P=0.980）的差异也均无统计学意义，但在5 Hz 时恢复组患者CPT 数值为（45.1±7.1），未恢复组患者为（64.8±9.9），差异具有统计学意义（P=0.000）。

基于患侧与健侧在CPT 5 Hz 时的差值对预测感觉恢复情况建立ROC 曲线模型（图1）。其中，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.937，95%置 信 区 间（confidence interval，CI） 为0.86～1.00；P=0.000。该模型以患侧及健侧CPT 差值=40 为截断值，用以对下唇感觉恢复进行预测。

图1 基于患侧与健侧的CPT（5 Hz）差值预测下唇感觉恢复的ROC曲线Fig 1 ROC curve based on the difference between CPT(5 Hz)of the affected side and the unaffected side to predict sensory recovery of lower lip

以CPT为5 Hz时的差值40为界，在所有患者中，其灵敏度为93.8%，特异度为87.5%，约登指数为0.81。对于CPT 差值≤40 的患者，40 例患者神经功能恢复，2 例患者未恢复，阳性预测值为95.2%；对于差值>40 的患者，有14 例患者未恢复，4 例患者恢复，阴性预测值为87.5%。

2.2 后牙EPT 平均值对IAN 损伤的评估与预后预测

在EPT 测试中，所有患者的患侧均值为（18.8±5.8），健侧为（12.1±2.2），差异具有统计学意义（P=0.000）。恢复组和未恢复组患者健侧与患侧的EPT 比较如表2 所示，2 组健侧之间的差异无统计学意义（P=0.688）；而患侧之间的差异有统计学意义（P=0.000）。

表2 各组后牙EPT平均值比较Tab 2 Comparison of mean EPT of posterior teeth in each group

以EPT 差值9 为界，在所有患者中，EPT 灵敏度为93.8%，特异度为93.8%，约登指数为0.88。对于后牙平均EPT 差值≤9 的患者，有38 例患者神经功能恢复，2 例患者未恢复，阳性预测值为95.0%；对于差值>9 的患者，有14 例患者未恢复，6 例患者恢复，阴性预测值为70.0%。

2.3 2PD对IAN损伤的评估与预后预测

在2PD 测试中，所有患者的患侧数值为（10.7±1.8）mm，健侧为（9.9±1.3）mm，差异具有统计学意义（P=0.007）。如表3 所示，恢复组与未恢复组患者患侧及健侧间的差异均无统计学意义（P=0.151，P=0.570）。

表3 各组患者2PD值的比较Tab 3 Comparison of mean 2PD of each group

3 讨论

IAN 的损伤通常是由于牙槽外科、正颌外科以及颌骨手术等引起的，其中下颌第三磨牙拔除术是常见的病因。由于解剖位置的特殊性，IAN在手术中可能受到手术器械直接损伤或因牙根移位、压迫而间接损伤。全景片一直被认为是下颌第三磨牙邻近重要结构初步评估的标准［4］。本研究纳入的患者术前均经过全景片检查，明确了牙根与IAN 的关系，但是牙根和IAN密切的解剖位置关系仍是IAN损伤的重要危险因素。需要强调的是，大多数IAN损伤是医源性的原因造成。下颌第三磨牙拔除包括术前的评估与分析、暴露阻生齿、骨与分牙、脱位阻力分析与去除等多个复杂步骤，当临床医师经验不足、对IAN解剖结构不了解以及技术操作不当时，可能导致IAN损伤。本研究所纳入的在我院拔除下颌第三磨牙的患者，均由主治及以上职称医师进行手术操作，并结合超声骨刀、高速涡轮机等工具，但仍有出现IAN损伤案例。另有部分外地患者来我院就诊，无法对其手术医师的手术流程进行评估。因此根据患者个体情况、下颌第三磨牙的解剖位置与邻近组织关系，手术医师应对IAN损伤的可能风险进行预估，并与患者充分地沟通，制定合理的手术计划。

下唇及颏部的感觉功能障碍多数是由于下颌骨的手术造成，现有的评估手段分为临床测试以及电生理测试。临床测试可以对神经损伤进行初步诊断，包括2PD、温度感觉测试、移动刺激识别测试、针刺测试等。2PD 测试可对有髓鞘、大直径的Aα 神经纤维进行评估，该神经纤维支配相关区域的空间感觉。2017年WOLNY 等［5］报道了在采用2PD 对脑卒中患者的触觉灵敏度进行评价中，健患侧数值有着明显的差异，他们认为2PD具有较高的可靠性与可重复性。但也有文献提出了相异的结果。2020 年ALRBUCH等［6］发现部分行踝关节无痛牵引术的患者，出现术后2PD增高的现象；但是在临床检查期间或者患者主观病史中并没有出现明显的感觉变化。在本研究中，所有患者患侧的2PD 数值（10.7±1.8） mm 同健侧（9.9±1.3）mm 的差异有统计学意义（P=0.007），验证了2PD可对感觉功能进行准确评估的观点。但是在恢复组与未恢复组患者的患侧数值对比中，差异并无统计学差异。说明2PD对预后的预测功能不强，但本研究中的观察时间和纳入患者数量相对不足，还有待进一步验证。

相比2PD测试，CPT是一种更为客观、可对感觉神经进行定量评估的电生理手段。CPT检测中，通过3 个频率2 000Hz（对应Aβ 纤维）、250 Hz（对应Aδ纤维）和5 Hz（对应C纤维）的电流刺激，对IAN中3种不同的神经纤维进行全面、定量的评估，相较于传统测量方法更加客观、准确［7］。CPT还可以对神经的损伤程度进行量化，CPT的数值越大，神经损伤程度就越高。在颌面部的检测中，CPT曾用于正颌手术后的IAN损伤评估，如矢状劈开截骨术等术式。但是目前尚没有足够的文献对IAN的正常值以及神经损伤后异常数值进行分析。在本研究中，首先再次验证了CPT对神经损伤评价的可靠性，CPT的3种频率均可以准确地对神经纤维的损伤进行描述：CPT 2 000 Hz，250 Hz 以及5 Hz 时恢复组患者健侧与患侧数值，差异均有统计学意义（均P=0.000）。但是在3 种测试中，仅有CPT 5 Hz 在恢复组患者患侧数值（45.1±7.1）和未恢复组患者患侧数值（64.8±9.9）间差异有统计学意义（P=0.000）。这可能是因为5 Hz 对应的纤维与患者痛觉减退相关。其次，为了确定CPT 对预后评价的能力，本研究建立了患侧与健侧CPT 5 Hz 之间的差值对预测感觉恢复的ROC 曲线模型，通过对该曲线的分析可以得出该模型的截断值为40。若该患者CPT 5 Hz的健患侧差值≤40，则认为该患者神经具有较高的恢复可能性；如果差值>40，则判定该患者皮肤感觉无法恢复可能性较大。在确定截断值为40 的情况下，对神经损伤患者数据进行分析，可以得出该检测的灵敏度为93.8%，特异度为87.5%，阳性预测值为95.2%，阴性预测值为87.5%。CPT 5 Hz有着一定的预测准确率，可以在一定程度上对神经功能恢复的可能性进行预测。但由于本研究纳入病例数有限，需要更多的病例研究才能进一步提升其预测准确性。

在口腔科临床应用中，EPT是多数情况下针对牙髓的活力状态进行的测试［8］。IAN损伤后，其支配的牙齿会出现一定的感觉障碍，在对后牙进行电刺激时可以一定程度上对IAN的损伤进行评估。EPT有着不同于其他感觉神经测试的优点。比如CPT 250 Hz 仅能对颏神经的Aδ 神经纤维进行评估，但是EPT 可以对IAN 牙支的Aδ 神经纤维进行评估。在本研究中，患者健侧与患侧均值间差异有统计学意义（P=0.000），说明EPT 可以有效地对IAN 损伤进行判断；恢复组与未恢复组患者患侧后牙平均EPT的差异也有统计学意义［（15.9±3.1）vs（26.7±3.9），P=0.000］，这表明患侧后牙平均EPT 值可以对IAN 损伤预后进行预测。在使用EPT 对IAN 进行评估时，我们以健患侧后牙平均EPT 差值9 为截断值，其敏感度为93.8%，特异度为93.8%，阳性预测值为95.0%，阴性预测值为70.0%。但是EPT 的使用目前仍存在一定的局限性，如该测试仅适用于口内余留有2 个或者2 个以上同名后牙的患者，后牙余留较少会产生较大的误差。同时如果余留测试牙齿有根管治疗或牙齿修复治疗病史，也会产生较大误差。因此临床中选择EPT时要特别注意其使用范围。

本研究主要针对单侧IAN 损伤患者进行2PD、CPT以及EPT检查，并对其对于IAN损伤的诊断及预后价值进行研究，发现2PD、CPT 和EPT 均可以对IAN损伤进行明确的诊断。CPT 5 Hz与后牙EPT均值对IAN 损伤的预后评价具有较高的一致性，均可对IAN损伤的预后进行有效评估。在特殊情况下，两者可以相互补充或替代。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有试验均已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的审核批准（伦理批准号：SH9H-2020-T188-2）。所有试验过程均遵照伦理要求进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Ethics Committee of the Ninth People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine （Approval Letter No. SH9H-2020-T188-2）.And all experimental protocols were carried out by the guidelines of Ethics Committee. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

陈敏洁设计试验，进行全程的指导并对论文进行修改；董亚兵、郝昀博参与患者随访、数据收集及部分试验数据的统计；董亚兵完成论文写作；张文豪、王轶雯参与数据分析及统计。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

CHEN Minjie designed the experiment， conducted the whole process guidance and revised the paper. DONG Yabing and HAO Yunbo participated in patient follow-up， data collection and statistics of some experimental data. DONG Yabing finished writing the thesis.ZHANG Wenhao and WANG Yiwen participated in data analysis and statistics. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-16

·Accepted：2022-06-23

·Published online：2022-06-28