急诊腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石T管引流术在急性结石胆管炎治疗中的应用研究

付大磊 张超超 杨丽波

河南驻马店市中医院外三科 驻马店 463800

在我国，急性胆管炎最常见的病因是肝外胆管结石导致的胆道梗阻，典型的表现为腹痛、寒战高热和黄疸；如胆道梗阻未及时解除，可逐渐进展至急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangetis,AOSC)而严重危害患者的肝功能和生命安全[1-2]。取尽结石、解除胆道梗阻、充分引流感染的胆汁、迅速降低胆道内的压力是有效的治疗手段[3-4]。本研究采取急诊腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)联合胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)及T管引流术治疗急性结石胆管炎患者，有效改善了患者的病情和肝功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016-01—2020-12 我院外三科急诊行LC联合LCBDE及T管引流术治疗的62例急性结石胆管炎患者的临床资料。男32例，女30例；年龄(43.47±4.35)岁(范围：25～62岁)。均依据病史、临床表现、超声及ERCP检查确诊；无严重心肺功能异常和与本研究相关的手术禁忌证[5]。患者均签署知情同意书。

1.2方法术前做好充分的准备，根据敏感细菌选择抗生素静脉滴注。应用护肝和解痉药物，纠正水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等。气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。气腹压力维持在10～12 mmHg。常规四孔法置入腹腔镜和器械实施手术。探查腹腔，解剖出Calot三角，常规切除胆囊。显露胆总管前壁，依据结石大小做1～1.5 cm纵切口。置入胆道镜酌情采用取石钳、网篮取出结石，大的结石可应用钬激光碎石后加压冲洗排出。胆道镜确认肝内外胆管无狭窄和结石残留，将剪裁好的T管放入胆总管，并将切口缝合。注水实验无胆漏后，在小网膜孔放置F22腹腔引流管，和T管一起由辅助操作孔引出、固定。关闭气腹，逐一缝合切口。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后肠胃功能恢复时间、腹腔引流管留置时间、并发症发生率、住院时间和随访期间的胆总管结石残留率。(2)术前及术后第1天应用酶联免疫吸附法检测患者的炎性指标：IL-6、CRP水平，以及WBC计数；记录患者的生命体征：心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。(3)手术前及术后1周检测患者的肝功能指标：胆碱酯酶、血清白蛋白、谷丙转氨酶、血清总胆红素水平。

2 结果

2.1围术期指标本研究62例患者均成功完成 LC联合 LCBDE及T管引流术。手术时间(98.09±10.02)min(范围：62～115 min)、术中出血量(31.52±19.56)mL(范围：10～90 mL)，以及术后肠胃恢复时间(2.68±1.04)d(范围：1～6 d)，腹腔引流管留置时间(4.12±2.03)d(范围：2～12 d)和住院时间(10.13±3.08)d(范围：5～16 d)。术后发生胆漏4例(6.45%)，均经术中放置的腹腔引流管充分引流4～11 d 后痊愈。未发生出血、胆管损伤，以及T管非计划拔脱等不良事件。术后随访(22.28±8.98)个月(范围：12～36个月)，其间经T管造影发现胆总管残留结石4例(6.45%)。均于术后8～10周返院应用胆道镜经T管窦道成功取出。

2.2炎性指标及生命体征术后第1天，患者的IL-6水平、CRP水平、WBC计数，以及HR、SBP、DBP均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后的炎性指标和生命体征比较

2.3手术前后患者的肝功能指标手术后1周时，患者的胆碱酯酶、血清白蛋白水平均高于术前，谷丙转氨酶、血清总胆红素水平均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后患者的肝功能指标比较

3 讨论

结石长时间停留在胆管内，引发胆汁淤滞、感染、胆管壁黏膜充血水肿而加重胆道梗阻和使胆道内压力升高，进而加速病菌繁殖、细菌移位，造成急性胆管炎、AOSC、肝功能损伤，以及胆源性胰腺炎，严重危及患者的生命安全[6-7]。依据病史、临床表现和影像学检查，一般诊断并不困难。内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliara drainage,ENBD)、内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic shincterotomy,EST)虽可迅速引流出淤积的胆汁、降低胆道内压力、控制感染、阻断病情发展和改善肝功能[8-9]，但ENBD术后需要二期行LC联合LCBDE及T管引流术； EST不但需要二期行LC，而且损害了十二指肠乳头括约肌功能，存在术后出血、急性胰腺炎，以及结石复发的风险[9]。故除了病情危重的AOSC患者或并存疾病较多的高龄体弱患者外，对于胆管通畅、无狭窄的患者应首选LC联合LCBDE及T管引流术[10]。术前应做好充分准备，包括根据敏感细菌选择抗生素、护肝、解痉，以及纠正水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等[11]。

本研究回顾性分析了近年来于我院外三科急诊行LC联合LCBDE及T管引流术治疗的62例急性结石胆管炎患者的临床资料，探讨了LC联合LCBDE及T管引流术的疗效。结果显示，62例患者均成功完成手术。术后发生胆漏4例(6.45%)，均经术中放置的腹腔引流管充分引流4～11 d 后痊愈。未发生出血、胆管损伤，以及T管非计划拔脱等不良事件。术后随访期间经T管造影发现胆总管残留结石4例(6.45%)。均于术后8～10周应用胆道镜经T管窦道成功取出。术后第1天，患者的IL-6、CRP水平、WBC计数，以及HR、SBP、DBP均较术前显著改善；术后1周的胆碱酯酶、血清白蛋白、谷丙转氨酶、血清总胆红素水平亦均较术前显著改善。以上差异均有统计学意义。表明在严格掌握手术适应证的前提下，对急性结石胆管炎患者急诊实施LC联合LCBDE及T管引流术治疗，可迅速改善患者的炎性指标、生命体征和肝功能，而且具有并发症发生率和结石残留率低的优势[12]。

与择期手术比较，急诊实施LC联合LCBDE及T管引流术的风险较高，故施术时需注意：(1)术前做好充分准备，根据敏感细菌选择抗生素控制感染，给予护肝和解痉药物，纠正水和电解质代谢紊乱、酸碱失衡、凝血功能异常等。(2)术者需具有熟练的胆道镜探查、取石技巧和腹腔镜的手术操作技能，以缩短手术时间和提高手术成功率。(3)术中不应勉强将结石1次取尽而反复取石延长手术时间，增加手术创伤和并发症风险。可于术后6～8周，待患者的病情完全恢复以及T管窦道已纤维化后，采用胆道镜经T管窦道将结石取出。(4)患者带T管出院时，详细告知注意事项，以免发生T管退出、扭折，以及非计划拔管等不良事件。

综上所述，急诊LC联合 LCBDE及T管引流术可改善急性结石胆管炎患者的炎性指标、生命体征和肝功能，且安全性良好。