进食障碍病人饮食行为评估工具的研究进展

黄楚贤，施忠英

进食障碍是一组以进食行为异常，对食物和体重、体型的过度关注为主要临床特征的心身疾病[1]。该病的患病率已从2000年—2006年的3.5%上升至2013年—2018年的7.8%[2]。异常的饮食行为作为进食障碍的核心症状之一，具体可表现为限制食物、暴食及为摆脱食物、控制体重而设计的过度运动及清除行为[3]。研究表明，病理性饮食行为将导致病人出现身心异常如胃食管反流、心力衰竭、焦虑、强迫等，同时也与疾病预后、医疗及照护负担密切相关[4-6]。此外，不同的异常饮食行为间常存在连锁反应。约有62%的病人从最初的限制饮食过渡为暴食、清除等行为[7]。因此，及时识别并动态评估病人的饮食行为显得尤为重要。目前，关于进食障碍饮食行为的评估工具多集中于国外，而我国尚处于起步阶段。故现将对进食障碍病人饮食行为评估工具进行综述，以期为临床实践者提供有效依据的同时，为进一步汉化或研发我国本土化工具提供参考。

1 进食障碍饮食行为的概念

饮食行为是指人们习惯性的摄食活动，涉及食用频度、数量、方式等[8]。对进食障碍而言，病人多呈现非正常的进食行为且表现形式多样。《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)[9]指出，该类病人的饮食行为不仅包括极端的限制进食如限制食物总量及种类，也包括难以克制的暴食，即在短时间内进食远超过正常摄入量的食物。而过度运动作为暴食行为后的抵消行为，主要涉及定量(运动的过度频率、持续时间和强度)及定性(强迫运动、尽管受伤或疼痛等严重后果仍继续锻炼)两个方面[10]。清除行为则可表现为自我诱导的呕吐或滥用泻药、减肥药及利尿剂。研究表明，个体饮食行为的持续异常将为进食障碍的延续奠定基础。而医护人员通过对病人饮食行为的密切监测可在很大程度上使其行为被正常化，进而改善疾病预后[11]。目前，国外已开发较多关于进食障碍饮食行为的测评工具，为我国提供了一定的借鉴和参考。

2 进食障碍病人饮食行为的评估工具

美国精神病学会指出，应使用经过验证的结构化访谈量表或具有代表性的评估工具，以便临床实践者确定病人需要解决的目标症状和异常的饮食行为[12]。本文将重点介绍目前国际上较为推荐的进食障碍病人饮食行为评估工具，并从不同工具的发展过程及应用现状等方面进行综述。

2.1 进食障碍检查(Eating Disorder Examination,EDE) 该问卷是由Cooper等[13]于1987年编制的半结构访谈问卷，用于评估主体在过去28 d内有关进食障碍特定的精神病理症状。包括4个分量表共62个条目，分别为饮食限制、进食顾虑、体型顾虑及体重顾虑。此外，EDE还可进一步评估病人饮食行为发生的频率如暴食的次数、限制饮食的天数等[14]。上述每个分量表分数代表该方面症状的严重程度，4个分量表分数的平均值表示进食障碍严重程度的总分[1,13]。各分量表的Cronbach′s α系数为0.75～0.90，信度良好。2011年我国学者Tong等[15]对其进行了汉化，并对41例进食障碍病人进行了调查，结果显示Cronbach′s α 系数为0.888，重测信度系数为0.883。目前该问卷已被广泛应用于描述性研究及对各类治疗方法的评价中，且已成为评估和诊断进食障碍的金标准。然而，所有访谈者均需接受培训后方能对该问卷进行使用，且由于该卷条目数较多，故通常需花费大量时间(45～75 min)，这在一定程度上影响了EDE的大规模实施。

2.2 进食障碍检查自评问卷(Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q) Fairburn等[16]于1994年在EDE的基础上改编形成进食障碍检查自评问卷，目前最新版本为EDE-Q 6.0。该问卷沿用EDE4个分量表结构共22个条目，另有6个条目用于协助评估病人饮食行为的发生频率。分量表的所有条目均采用Likert 7级评分法，0分代表没有这样的症状，6分代表症状相当严重，分量表和总量表分数越高，代表症状越严重。与EDE相比，EDE-Q 6.0具有简短、易于理解、填写时间短(8～10 min)、施测成本低等优点，故已在希腊、意大利、挪威等全球多个国家和地区得到了广泛的应用，且结果均显示该量表具有良好的心理测量特性[17]。2017年我国学者古练等[18]对其进行翻译和回译后形成EDE-Q 6.0中文版，并在248例女性进食障碍病人中进行了验证，结果显示，总量表的Cronbach′s α系数为0.91，重测信度为0.73。然而，该量表目前只在中国上海地区进行了首次应用，且样本量较小，故未来可考虑在不同地区和人群中开展大样本调查，以进一步探索该量表的适用范围。

2.3 进食态度测试(Eating Disorder Test,EAT) EAT最初用于评估神经性厌食症病人的进食行为和态度，现已成为国内外最常用的测量和筛查异常饮食行为的自评量表之一，包括EAT-40和EAT-26两个版本，后者应用更为广泛。EAT-26是Garner等[19]于1982年在EAT-40的基础上改编而成，由26个条目，3个维度组成，分别为节食、暴食和食物关注、口欲控制。每个条目包括总是、通常、经常、有时、很少、从不共6个选项，赋值方法采用3、2、1、0、0、0，总分0～78分，得分≥20分提示个体极有可能存在厌食。该量表的Cronbach′s α系数为0.90，信度高于EAT-40(Cronbach′s α系数为0.79),且与EAT-40高度相关(r=0.98)。目前，全球超过250多个国家和地区对其进行了跨文化调试及应用研究[20]。我国香港学者Lee等[21]使用中文版EAT-26调查了中国的3个社区，其中我国香港样本中EAT-26的得分率最高(10.8%)，其次是深圳(5.2%)和湖南(2.5%)[22]，这提示我国香港和内地人群的进食障碍症状可能存在差异。据此，Kang等[23]于2017年对396例进食障碍病人进行调查，结果显示中文版EAT-26的Cronbach′s α系数在0.822～0.922，重测信度为0.817。由此可见，EAT-26可作为一种简单且可靠的自评工具，用于筛查个体有问题的进食行为。与EDE不同的是，EAT-26不能用于诊断进食障碍，且由于EAT-26更聚焦于个体饮食行为的表现，故不能将其用于对神经性厌食症症状的全面评估。

2.4 进食障碍问卷(Eating Disorder Inventory,EDI-1) 该问卷是一种用于评估厌食或贪食行为及其心理特征的自评量表。由Garner[24]于1983年编制，由8个分量表和64个条目组成，涉及对瘦的追求、贪食、体形不满、无效感、完美主义、对他人不信任、内感受意识及成熟恐惧。其中，前3个分量表着重于评估病人的饮食行为，剩余5个分量表旨在评估与进食障碍有关的心理特征。该问卷的评分方法与EAT-26相似，总分≥223分提示个体存在严重的饮食行为问题。各分量表的Cronbach′s α系数均大于0.80，信度良好。Podar等[25]对25个国家43 772名受试者使用的16个EDI-1翻译版本进行了系统回顾，结果显示EDI-1在西方和非西方文化的临床和非临床人群中具有良好的可靠性和有效性。2004年，我国学者首次使用中文版EDI-1对北京市女大学生和神经性厌食症女性病人进行了验证[26]，结果表明总量表的Cronbach′s α系数为0.953。除成熟恐惧之外，厌食症组在其余分量表的得分上均明显高于正常对照组，提示中文版EDI-1基本适用于国内评估，但仍需进一步的大样本调查。此外，由于该问卷的条目数较多，故在用于评估饮食行为的过程中可根据病人情况选取具有针对性的分量表，以减少填写时间。

2.5 慕尼黑进食和喂养障碍问卷(The Munich Eating and Feeding Disorder Questionnaire,Munich ED-Quest) Fichter等[27]于2015年基于DSM-5中进食障碍的诊断标准，研制了该问卷，用于评估病人近3个月内行为的严重程度。该问卷包含关注身材和体重、暴食和呕吐、不适当的清除行为3个维度共65个条目。问卷采用Likert 5级评分法。各分量表的Cronbach′s α系数为0.89～0.98，总量表的Cronbach′s α系数为0.94。作者将486例住院病人分为厌食和贪食两组，结果显示住院治疗期间两组病人的各维度得分均显著改善，提示该问卷对行为的变化有较好的敏感性，适用于临床实践。目前，全球仅见土耳其学者Hande Ongun Yilmaz[28]对其进行引进翻译，土耳其版问卷的Cronbach′s α系数为0.94，各维度Cronbach′s α系数为0.753～0.936。与其他测量进食障碍行为的量表相比，Munich ED-Quest涵盖了更广泛的症状如呕吐、清除行为。然而，目前关于该问卷的应用研究较少，且未见原作者报告总分临界值，国内也无汉化版本。

2.6 贪食症测试(The Bulimia Test-Revised,BULIT-R) Thelen等[29]于1991年在BULIT的基础上修订形成BULIT-R，用于评估神经性贪食病人的饮食行为。BULIT-R共包括36个条目，5个维度，分别是暴食、控制饮食和身体形象(22个条目)、极端禁食和减肥(6个条目)、体育锻炼(2个条目)、呕吐和泻药使用(4个条目)、利尿剂使用(2个条目)。该自评量表采用Likert 5点计分法，得分在104分及以上则提示存在贪食症。BULIT-R已被证实具有高度内部一致性，Cronbach′s α系数为0.98，2个月后的重测信度为0.95，且与BULIT之间的相关性为0.99。一项对暴食测量方法的系统回顾证明，BULIT-R是一种具有良好的心理测量学属性且易于管理的筛查工具，可用于临床和非临床人群，并能有效区分个体是否存在神经性贪食症[30]。目前，国外学者已在不同样本中提出了几种可能的因子结构，如拉丁裔美国女性的6因素结构、西班牙大学女性的4因素结构、黑人女大学生的1因素等[31]。以上文献表明，关于BULIT-R的因子结构尚未达成共识。此外，该量表在国内无汉化版本，未来可在汉化的基础上探索其在贪食人群中的因子结构并进行后续使用。

2.7 厌食行为观察量表(Anorectic Behavior Observation Scale,ABOS) 进食障碍病人通常倾向于否认或最小化自身饮食行为症状，因此临床实践者有必要从病人父母处收集相关信息。ABOS便是由Vandereycken[32]研制的供父母(或照顾者)评估进食障碍病人过去1个月内的症状，尤其适用于神经性厌食症。该量表涵盖饮食行为、关心食物及体重(16项)、类似暴食行为(7项)和活动过度(7项)3个维度。条目采用Likert 3级评分法(否=0；不清楚=1；是=2)，总分越高则病人的饮食行为问题越严重。Salbach-andrae等[33]对其进行文化调试后形成了德语版ABOS，总量表和分量表的Cronbach′s α系数为0.75～0.95，且作者通过验证性因子分析证实了原量表的三因子结构。ABOS的优点在于父母能够快速报告(10 min)病人的症状，且易于管理，使用前无需特殊培训，故适用于临床实践。Laporta-herrero等[34]应用ABOS对62个厌食症家庭进行调查，结果显示父母对症状的感知与病人自我报告的症状之间存在差异，且母亲能更好地感知病人的饮食行为症状。因而，护理人员应意识到对父母就进食障碍症状识别进行教育的重要性。目前，该量表多在国外应用，国内尚无汉化版本。

3 小结

3.1 进食障碍病人饮食行为评估工具的基本特征比较分析 饮食行为是判别进食障碍病人疾病发生、发展及转归的重要因素。选择合适的评估工具，并基于评估结果给予针对性的行为管理措施是改善疾病预后的关键策略。本文在对国际上具有代表性的进食障碍病人饮食行为评估工具进行综述后发现，除Munich ED-Quest(2015年)外，其余量表的研制时间均较早。目前，几乎所有量表均能涵盖限制饮食及暴食两种行为。其中，EAT-26节食分量表、EDI-I瘦身倾向分量表与EDE-Q限制分量表三者内容相似，但EDE-Q还能额外评估行为发生的频率。在此基础上，仅Munich ED-Quest、BULIT-R明确涉及了清除行为的评估，而ABOS和BULIT-R则关注了病人是否存在过度运动的表现。此外，EDE和EDI-1另涉及了病人心理特征方面的内容。因此，临床实践者需综合考虑病人的行为表现，选择针对性的评估工具，以提高评估结果的全面性及准确性。进食障碍病人饮食行为评估工具的基本特征详见表1。

表1 进食障碍饮食行为评估工具的基本特征

3.2 国内进食障碍病人饮食行为评估现状及展望 近几十年来，进食障碍正逐步走进大众视野，且已成为卫生健康领域所面临的一项全新挑战。目前，国内精神科临床护理工作者对进食障碍病人的护理尚处于探索阶段。虽然医疗团队已有相关研究使用EDE-Q 6.0、EDI等工具评估病人治疗前后饮食行为的变化[35-36]，但多数护理人员对此类病人进食行为的评估缺乏了解，现多以经验式评估或自编的调查量表为主[37]。这就提示临床护理人员亟需提高对进食障碍的深入了解，并加强对此类病人饮食行为的评估规范，以深入探索个体的饮食行为问题并给予及时干预，最终达到改善病人预后的目的。此外，未来可考虑在继续引进国外测评工具的基础上，结合我国进食障碍群体饮食行为的表现及影响因素等构建本土化工具。同时也可研制针对进食障碍不同类型的饮食行为量表，以细化评估体系，推进我国进食障碍临床护理与研究。