体外冲击波治疗膝骨关节炎临床疗效Meta分析

谷金玉，李凯明，张 清，李玲慧，白子兴，王尚全*

1 中国中医科学院望京医院，北京 100102；2 中国中医科学院西苑医院，北京 100091

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝骨关节病、退行性骨关节炎，是指关节内软骨破坏、丢失，同时伴邻近关节周围骨质增生等改变［1］。研究发现，KOA 多由于关节应力性外伤、过度劳累以及关节自身病变等因素引起，以膝关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限等为主要症状，严重降低了患者的日常生活质量［2］。临床治疗KOA 一般有保守和手术两种方式。其中保守治疗多为药物、理疗、按摩、针灸、康复疗法等，虽然有一定的疗效，但治疗周期较长，部分效果欠佳。手术治疗多以关节置换为主，主要针对关节后期病变程度比较严重者，治疗创伤大、费用较高［3］。因此，如何有效治疗KOA 已成为当前临床治疗所面临的首要问题。临床研究发现，体外冲击波疗法在治疗颈肩腰腿痛方面具有无创、时间短、起效快、并发症较少等独特优势，临床患者满意度较高［4］。本研究收集体外冲击波治疗KOA随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）的国内外相关文献，采用Meta 分析方法评价其临床有效性和安全性，以期为临床治疗KOA 提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、维普中文期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、PubMed、Cochrane Library等数据库中公开发表的所有关于体外冲击波治疗KOA的RCTs，文献检索时间均为从建库到2020 年10 月。中文检索词：“体外冲击波”“膝骨关节炎”“骨关节炎”“膝痹”等，英文检索词：“extracorporeal shock wave”“knee osteoarthritis”“osteoarthritis”“KOA”等。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs，语种不限。②研究对象：参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》有关KOA 的诊断标准［5］。③干预措施：对照组采用针灸、推拿、针刀、康复疗法及常规西医治疗等；观察组采用单独体外冲击波疗法或在对照组基础上应用体外冲击波治疗。④结局指标：总体有效率、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Lequesne 指数评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）、不良反应发生率。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②数据存在明显偏差；③相关资料不完整；④无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由2 名研究人员阅读文献标题和摘要，按纳入标准与排除标准初筛文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则请第三方协助解决，排除明显不相关文献后，进一步阅读全文，确定最终是否纳入。提取最终的文献数据信息主要包括：题目、作者、发表年份、研究类型、分组方式、病例数、观察指标、有无脱落等项目。根据最终纳入文献提取出的相关数据资料，分别计算各结局指标治疗后不同时间节点与治疗前评分的差值。

1.4 文献方法学质量评价

参考Cochrane 协作网的评价标准对纳入文献质量进行评价，1～3分为低质量，4～7分为高质量。主要评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、是否描述失访和采用意向性分析等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。研究中二分类变量使用相对危险度（relative risk，RR）作为效应指标，对单位及测量方法相同的计量资料采用均数差值（mean difference，MD），测量方式不同或者单位不一致的计量资料则采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）表示；同时给出95%置信区间（confidence interval，CI）。经统计学异质性分析，若I2＜50%，P＞0.1 表明各研究之间具有同质性或异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若I2≥50%，P＜0.1 表明各研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。如果各研究存在异质性，则进行敏感性分析或亚组分析，以确定异质性的来源。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献754篇，排除重复发表文献、查看题目摘要初筛和阅读全文，最终确定纳入13 项RCTs［6-18］。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的13 项RCTs［6-18］均为中文文献，共纳入患者1 132 例，其中观察组577 例，对照组555 例。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 The basic characteristics of the included studies

2.3 纳入文献质量评价

纳入文献质量评价见图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价Figure 2 Methodological quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总体有效率 3 项RCTs［9，11-12］报道了2 组治疗后的总体有效率，共纳入308例患者，其中观察组156例、对照组152例。各研究间无异质性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组治疗总体有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义［RR＝1.13，95%CI（1.05，1.22），P＝0.000 8］。见图3。

图3 2组总体有效率比较Figure 3 Comparison of overall effeciency between two groups

2.4.2 Lequesne 评分 4 项RCTs［6，8，14，17］报道了2 组患者治疗后的Lequesne 评分，共纳入360例患者，其中观察组179 例，对照组181 例。各研究间无异质性（P＝0.54，I2＝0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组治疗后Lequesne 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［MD＝0.68，95%C（I0.47，0.90），P＜0.000 01］。见图4。

图4 2组Lequesne评分比较Figure 4 Comparison of Lequesne score between two groups

2.4.3 VAS 评分 共10 项RCTs［6-11，14-17］报道了治疗后VAS 评分，各研究组间存在异质性（P＜0.000 01，I²＝91%），采用随机效应模式进行Meta 分析。结果显示，观察组VAS 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.12，95%CI（0.78，1.45），P＜0.000 01］。根据不同的评价时间点进行亚组分析，7 项RCTs［7，9-11，14-16］报道了治疗1 个月后VAS评分，结果显示，观察组治疗1个月后VAS评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.02，95%CI（0.50，1.54），P＝0.000 1］。4项RCTs［8-10，17］报道了治疗2 个月后的VAS 评分，结果显示，观察组治疗2个月后VAS评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.69，95%CI（1.16，2.22），P＜0.000 01］。5 项RCTs［6，10-11，14-15］报道了3个月后的VAS评分，结果显示，观察组治疗3 个月后VAS 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.08，95%CI（0.89，1.27），P＜0.000 01］。见图5。

图5 2组VAS评分比较Figure 5 Comparison of VAS score between two groups

2.4.4 WOMAC评分量表 共8项RCTs［6，8，10，13-15，17-18］报道了治疗后WOMAC 评分，各研究组间存在异质性（P＜0.000 01，I²＝84%），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，观察组WOMAC 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.40，95%CI（1.10，1.69），P＜0.000 01］。根据不同的评价时间点进行亚组分析，2 项RCTs［13，15］报道了治疗后0.5 个月WOMAC 评分，结果显示，观察组治疗0.5 个月后WOMAC 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.48，95%CI（0.58，2.39），P＝0.001］。5项RCTs［10，13-15，18］报道了治疗1个月后WOMAC 评分，结果显示，观察组治疗1 个月后WOMAC 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.40，95%CI（0.78，2.01），P＜0.000 01］。3 篇项RCTs［8，10，17］报道了治疗2 个月后WOMAC 评分，结果显示，观察组治疗后2 个月后WOMAC 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.33，95%CI（1.01，1.64），P＜0.000 01］。4项RCTs［6，10，14-15］报道了治疗3个月后的WOMAC 评分，结果显示，观察组治疗3 个月后WOMAC 评分降低幅度明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝1.41，95%CI（0.75，2.06），P＜0.000 1］。见图6。

图6 2组WOMAC评分比较Figure 6 Comparison of WOMAC score between two groups

2.4.5 不良反应发生率 3项RCTs［6-7，16］比较了2组患者治疗后的不良反应发生情况，共纳入222 例患者，其中观察组114 例，对照组108 例。各研究间无异质性（P＝0.62，I2＝0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组不良反应发生率与对照组差异无统计学意义［RR＝0.42，95%CI（0.13，1.33），P＝0.14］。见图7。

图7 2组不良反应发生率比较Figure 7 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups

3 讨 论

KOA 是最为常见的骨关节疾病类型之一，该病的发生与患者的年龄、性别、体质量、环境以及内分泌等因素密切相关。作为一种慢性、进行性筋骨疾病，传统保守治疗的效果往往不够理想，并不能从根本上解决膝关节软骨细胞合成、降解紊乱以及全身或局部炎性反应。体外冲击波作为一种特殊的治疗声波，通过产生巨大的张应力和压应力，可迅速穿透软组织（肌肉、筋膜、韧带等）直达病灶，因其操作简便，患者接受程度高，目前已经广泛运用于医学各个领域，尤其是在缓解慢性疼痛类疾病及松解粘连的肌肉组织等方面临床疗效较好，且安全性较高。临床研究结果表明，冲击波在治疗OA、骨折迟缓愈合、股骨头坏死、软组织损伤等骨伤科疾病方面疗效显著［19］。本研究结果显示，观察组总体有效率明显高于对照组，观察组治疗1、2、3 个月后VAS、WOMAC 评分下降幅度明显高于对照组，这提示冲击波疗法可以有效减轻KOA 患者疼痛，改善膝关节活动功能。此外，研究结果显示观察组不良反应发生率与对照组差异无统计学意义，这提示，应用冲击波疗法治疗KOA 安全性较好。这可能与以下原因有关：①冲击波治疗可以起到松解粘连组织的作用，尤其是对骨骼肌肉疾病，可刺激局部神经末梢，降低P 物质的释放，从而发挥镇痛作用；②冲击波可以抑制局部组织内炎症介质的产生，释放大量生长因子，促进干细胞的增殖和活性，提高软骨代谢水平，最终达到组织修复的目的；③通过不同的应力作用，可改变病灶周围的微环境，促进局部生成新的血管，改善血液循环，加速损伤组织的代谢水平，减少软骨细胞的凋亡，在一定程度上抑制免疫炎症反应，促进机体愈合等作用［20］。这与研究发现体外冲击波可以有效降低KOA 患者VAS、Lequesne指数、WOMAC评分，同时降低KOA患者血清、关节液中趋化素［8］，关节液中IL-1、NO及TNF-α等炎症因子水平的结果一致［14］。值得注意的是，在临床应用冲击波治疗KOA 的过程中，应注意严格把握其适应证，掌握正确的操作方法，避免出现局部组织皮下淤血及加重患者内科病情等。

4 小 结

体外冲击波疗法可以有效缓解KOA 患者膝关节疼痛，改善关节功能，临床疗效显著，且安全性好，值得临床推广。但本研究由于纳入文献均为中文文献，且多数文献未明确提及盲法及部分文献存在失访等问题，文献质量普遍不高，其结果可能存在偏倚。下一步研究需严格遵循CONSORT 标准，开展高质量、多中心、大样本的RCT 研究，以期为冲击波疗法治疗KOA提供更可靠的循证依据。