基于大数据云平台的智能化失能等级评定方法研究与应用

王玉龙

1 深圳市第二人民医院，广东深圳 518035；2 深圳大学第一附属医院，广东深圳 518035

据国家统计局发布的第七次全国人口普查公报数据显示，我国60周岁及以上老年人口达2.64亿，约占全国总人口18.70%［1］，应对人口老龄化已成为我国重大战略问题。快速、准确地辨识失能老人并评定其失能等级，是精准干预老龄化的基础，也是应对人口老龄化的重点、难点。目前常用的辨识失能老人和评定失能等级的方法具有明显的西方文化特点，患者及家属无法进行自评，且需要由专业人员与失能者面对面进行评定，大多数需要配备专门的医疗设备，社会资源消耗大，评定过程耗时长，结果较为抽象，需要经过换算或对比才能得出相应的失能等级［2］。因此，亟需研发一套简单、迅速、便捷且适合我国国情的失能等级评定方法［3］。

本研究团队在大规模失能人口调查的基础上，经过十余年的不断完善，提出“失能人群精准辨识”理论，制定了符合我国国情和文化背景的失能等级评定方法——《龙氏日常生活能力评定方法》（简称龙氏量表），在此基础上形成的《功能障碍者生活自理能力评定方法》于2018年获批成为我国康复医学领域有关生活自理能力评定的第一个国家标准（GB/T 37103—2018）。近年来又进一步完善开发了其智能化版本。该评定方法具有内容简洁、方法快捷、流程标准化、结果准确等特点，实现了失能老人辨识和失能等级评定的准确、简单、快捷和标准化［4］。本研究就失能等级评定方法的研究现状、评定工具及其推广应用情况进行评述，旨在为失能老年人辨识、失能等级评定及照护服务方案制定提供依据。

1 失能等级评定国内外研究现状

1.1 国内失能等级评定方法研究现状

2016 年起，我国上海、广州等15 个地区开展了长期护理保险的试点工作，长期护理保险对象失能等级的评定方法主要是采用Barthel 指数评定量表［5］。但该评定方法主要是反映失能对象的护理工作量，而不是失能等级，因此，Barthel 指数评定量表不能准确反映失能对象的认知能力、心理状况、社会参与以及环境等方面的表现，导致出现不同失能程度的老年人被认定为相同的失能等级。广州市质量技术监督局于2018年4月4日发布了广州市地方标准《老年人照顾需求等级评定规范》（DB 4401/T 1—2018）。该方法主要用于医护人员评估老年人日常生活能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面的照顾意愿及能力。上海市人民政府办公厅于2018 年1 月5 日印发了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2 号），该办法主要用于具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验的评估员和取得执业医师或执业助理医师资格人员对拟申请享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的人员进行照护等级评估。2021 年国家医保局、民政部印发了《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号），该标准为享受长期护理保险待遇的人群划定了统一、明确的准入标准。长期护理失能等级评估标准指标分为3个一级指标（日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力）和17个二级指标（包含进食、穿衣、时间定向、沟通能力等），失能等级划分为0～5 级［6］。从实践来看，上述评定方法内容繁多、方法复杂、评估耗时较长，非专业人员难以应用，无法满足数量庞大的失能老年人评定需求［7］。

1.2 国外失能等级评定方法研究现状

国外使用的失能等级评定工具多涉及身体、精神及行为等多项功能评定。由30 多个国家和地区的专家学者研发的国际居民评估工具（International Resident Assessment Instrument，interRAI）目前在全世界44 个国家和地区使用，是照护领域的国际标准。该标准由12 类相关评估系统组成，从身体功能、行为及情绪状态、认知功能、感染控制、意外事件等18个方面对老年人进行需求评估，确定老年人对资源的需求等级及付费等级［8］。而英国的家庭护理需求评估工具多数采用SLATER 等开发的照护需求评估工具，该工具主要包括以下3 部分：①自我认同、社会心理状况、日常生活活动等21 个方面内容；②危险性、稳固性及预测性和复杂性测评；③参照前2 个部分对老年人的照护需求进行分级（低、中、高），进而给老年人提供相应的照护服务［9］。德国则采用2008 年开发的长期照护需求评估工具（new assessment tool for determining dependency on nursing care，NBA）。NBA评估内容包括：移动、认知及沟通功能、行为及精神健康、自我照护能力、处理疾病或治疗相关需求及负担的能力、管理日常生活和社会接触、户外活动及家务维持状况等8 大模块，共分为5 个照护等级［9］。日本则采用日文版的照护计划评估工具（Japanese version care planning assessment tool，J-CPAT）来评估老年人的综合照护需求，该量表由61 个项目和8 个领域组成，主要评估内容包括身体和精神状况、使用医疗方法2 个模块，涵盖了沟通、身体问题、自主技能、混乱、行为、社交、精神病学和护理依赖性等方面［10］。韩国也在大样本调查的基础上开发了适合本国情况的长期护理系统性能评定框架，其主要评估内容包括患者的个性化护理、家庭照护和社会照护需求［11］。

1.3 失能等级评定存在的问题

从国内外研究现状来看，当前失能老年人的评定工具大都采用1个或多个评定量表或问卷调查形式，普遍存在的问题包括①评定工作消耗大量社会资源：目前国内外所采用的评定方法均需由医学背景的专业人员完成，耗时较长，我国老年人群数量较庞大，需要消耗大量的社会资源［12］，且不同失能等级的老人需要不同的干预措施。因此，目前尚无我国老年人群中失能老人比例、失能等级的确切资料。②大量目标人群未覆盖：研究显示，我国老年失能人群主要集中在广大农村等医疗资源匮乏地区，绝大多数失能人群受教育程度较低（小学及以下文化程度约占70%）［13］，目前采用的评定方法内容复杂、对评定人员要求高，从资源配置考虑很难全面覆盖上述人群。③评定结果误差较大：失能等级评定结果的一致性与康复、社会养老服务公平性和资金使用的安全性密切相关。研究结果显示，即便是经过培训的专业医务人员借助相关的仪器设备，并在详细的评定指南指引下使用interRAI 方法对失能老人进行失能等级评定，其评定结果误差也较大［14］。国外的评定工具引入我国后，经过翻译，往往较为晦涩、难懂，评估内容与我国国情不吻合，失能评定工作落地较为困难。面对我国数量较多的失能老人，亟需制定并实施统一、简单便捷且适合我国国情的失能等级评定方法。

2 龙氏日常生活能力评定方法

基于以上情况，2009年10月起本研究团队首次提出“ 失能人群精准辨识”理论，并由此制定了简易的功能障碍者生活自理能力评定量表（龙氏量表）。该量表于2015年在深圳、上海、重庆等地进行应用研究，结果显示该量表具有较好的信度、效度［15］。2018 年10 月—2019 年4 月该量表在全 国23个省/直辖市/自治区的103家医疗机构进行多中心大规模研究，结果显示，该量表针对不同地区、不同宗教信仰、不同教育程度的失能患者评定结果差异无统计学意义，这为该量表在全国应用推广创造了条件。

2.1 设计理念

“失能人群精准辨识”理论指出人的能力与其活动范围相关，活动范围越大，其能力越强，反之，则能力越弱。龙氏量表根据“活动范围”和“活动地点”2 个条件将人的躯体功能、智能、情感和社会表现等自理活动归纳为“床上活动”“家庭活动”和“社区活动”3 大类，提出“床上人”“家庭人”和“社会人”的概念，获得失能者对每个类别关切度最高的前3项活动［16］，并以简洁的“情景图示”方式表达。见图1。上述3个群体人的活动能力随着活动范围的扩大依次增强。①床上人：指不能主动下床（包括辅助器具）、活动范围仅限于床上者，分为生活完全不能自理和生活基本不能自理2个等级，以大小便控制、进食和娱乐3 项活动评定其生活自理能力。②家庭人：指能够主动下床、不能主动转移到户外（包括辅助器具）、活动范围局限于家庭环境者，分为生活小部分自理和生活大部分自理2个等级，以如厕、清洁和家务3 项活动评定其生活自理能力。③社会人：指能够主动转移到户外者（包括辅助器具），分为生活基本自理和生活完全自理2个等级，以小区锻炼、购物和活动参与3项活动评定其生活自理能力。

2.2 不同失能等级的评定标准

以“能不能下床”“能不能到户外”为线索，以床上、家庭和社区3 个活动范围、活动地点为基础，将功能障碍者的失能等级分为以下6 个等级，具体如下：

2.2.1 生活完全不能自理 功能障碍者仅有极少量的主动运动或者完全不能主动运动，活动范围局限于床上，不能完成床椅转移。

2.2.2 生活基本不能自理 功能障碍者活动范围局限于床上，可独立完成床上部分活动，不能完成床椅转移。

2.2.3 生活小部分自理 功能障碍者可以完成下床或者床椅转移，在帮助下能完成家庭环境中的小部分活动，而不能主动转移到户外（受制于本身或环境）。

2.2.4 生活大部分自理 功能障碍者可以完成下床或者床椅转移，能独立完成家庭环境中的大部分活动，而不能主动转移到户外（受制于本身或环境）。2.2.5 生活基本自理 功能障碍者可以主动转移到户外，在帮助下（非身体接触）能完成户外环境中的小部分活动。

2.2.6 生活完全自理 功能障碍者可以主动转移到户外，能融入社区生活中，学龄儿童可以在普通学校就读，成人实现就业，老人在无他人照料的情况下可以独立生活。

2.3 不同失能等级的评分标准

2.3.1 床上人失能等级评定 适用于不能主动下床的评定对象（包括辅助器具）。①4 分以下为生活完全不能自理，代表评定对象仅有极少量的主动运动或完全不能运动，无完成有目的的活动能力。②4～9 分为生活基本不能自理。其中4～6 分代表评定对象在帮助下能完成床上的小部分活动；7～9 分代表评定对象能独立完成床上的大部分活动。具体评分标准如下。

2.3.1.1 大小便 ①1 分：大小便时既没有感觉，也不能控制。②2 分：大小便时有便意，但控制能力差，每日出现不止1 次大小便失禁。③3 分：大小便时可独立使用便盆或尿套、尿袋。

2.3.1.2 进食 ①1 分：需要他人帮助进食（经鼻饲管或经口）。②2分：借助辅助器具的帮助可以自行进食。③3分：无需帮助可独立进食。

2.3.1.3 娱乐 ①1 分：被动听广播、看电视或他人说话。②2 分：主动要求听新闻、看电视或电脑等。③3分：可独立使用工具获取娱乐、休闲资讯。

2.3.2 家庭人失能等级评定 适用于能主动下床、不能主动转移到户外的评定对象（包括辅助器具）。①4 分以下为生活小部分自理，代表评定对象在帮助下能完成部分家庭环境中的小部分活动。②4～9 分为生活大部分自理，代表评定对象可以独立完成家庭环境中的大部分活动。其中4～6 分代表评定对象仅能在家庭部分环境中活动；7～9 分代表评定对象可以在家庭所有环境中活动。具体评分标准如下。

2.3.2.1 如厕 ①1 分：全程在他人帮助下，在卧室内就近完成大小便。②2 分：可在他人或辅助器具帮助下到洗手间完成大小便。③3 分：无需帮助可独立到洗手间完成大小便。

2.3.2.2 清洁 ①1 分：在他人完成准备工作后可在卧室中独立完成修饰活动（刷牙、洗脸、剃须、化妆等）。②2分：在他人完成准备工作后可在卧室中独立完成擦身清洁等活动。③3 分：无需帮助可独立到洗手间完成洗澡活动。

2.3.2.3 家务 ①1 分：可协助家人完成部分家务活动，如盛饭、端碗等。②2 分：可借助辅助器具独立完成热饭、扫地等较简单的家务活动。③3分：无需帮助可独立完成做饭、炒菜、煲汤等较复杂的家务活动。

2.3.3 社会人失能等级评定 适用于能主动转移到户外的评定对象（包括辅助器具）。①4分以下为生活基本自理，代表评定对象需要他人的帮助，仅能完成部分户外环境中的小部分活动。②4～9 分为生活完全自理，能融入社区生活中。其中4～6 分代表评定对象仅能在社区部分环境中活动；7～9 分代表评定对象可以在社区所有环境中活动。具体评分标准如下。

2.3.3.1 小区锻炼 ①1 分：可在他人监护下到小区进行锻炼。②2 分：可利用辅助器具自行到小区进行锻炼。③3分：无需辅助器具或他人监护，能独立到小区进行锻炼。

2.3.3.2 购物 ①1 分：可利用互联网等通信工具进行网上购物。②2 分：可在他人监护下到超市等场所购物。③3 分：可独立步行、骑车、坐公车或驾车到超市等场所购物。

2.3.3.3 社区活动 ①1 分：可利用通讯工具与亲友交流。②2 分：可利用辅助器具或在他人监护下参与棋牌类等近距离活动。③3分：可独立参与、组织集体活动，如喝茶、聚餐等较远距离活动。

2.4 评定流程

整个龙氏量表评定过程以引导词“能不能下床”“能不能到户外”为线索，将评定对象分为床上人、家庭人和社会人，然后再根据床上人、家庭人和社会人不同的功能状态评定其失能等级［15］。具体流程见图2。

图2 龙氏量表评定流程图Figure 2 Flow chart of assessment using Longshi Scale

2.5 智能化平台建设

2.5.1 云平台建设 2018 年8 月起，本研究团队依托互联网技术开发了智能化失能人群大数据云服务平台和数据库（见图3），并开展远程失能人群评定。在全国23个省/直辖市/自治区103家医疗单位的共同努力下，数据库共纳入了15 255 例失能患者的数据，这为高效、大批量地开展功能障碍患者失能等级评定及管理提供了条件。

图3 龙氏量表智能化评定系统Figure 3 Intelligent evaluation system of Longshi Scale

2.5.2 手机APP 开发 医务人员和患者均可以通过扫码下载龙氏量表手机APP，注册后即可按照导航步骤完成评定，评定完成后即可查看评定结果和评定时长。手机在线评定流程见图4。

2.5.3 微信小程序开发 民政局、卫生系统、残疾人联合会等工作人员和患者家属可通过龙氏量表微信小程序对老年人或者功能障碍者进行失能等级评定，微信小程序有语音引导功能。

2.5.4 远程视频评定 远程视频评定利用互联网视频功能，借助影像动画和智能语音导入技术，实现远程数据互联和手机终端接入，可随时在线查看评定对象的评定信息。专业评定人员在调试好智能手机后，通过微信视频或电话等具备视频功能的软件，与患者取得联系，并确认视频声音清楚、图像清晰，评定人员依照龙氏量表的标准程序向患者进行提问，并记录相应评分与分级，完成评定后将数据上传云端进行处理，在保证其安全与隐私的同时便于专业人员进行分析与处理。远程视频评定方式简单易行，充分体现出了龙氏量表图片式、智能化评定的便捷性、可靠性，为患者接受高水平康复评定提供可行的方法，使患者在家中或异地就可以接受服务，降低了就医成本，提高医疗效率，在一定程度上可优化医疗卫生资源的再分配。

2.5.5 数据库管理与使用 龙氏量表评定大数据平台采用在线填报、数据库对接和基于信息的数据交换3 种采集方式。①数据采集：对多来源的业务流程数据进行多样化的采集获取，并进行层级化的抽取、清洗、过滤等数据预处理。②数据存储：通过特定的存储技术，在满足一致性要求的基础上，安全、可靠、快速、有效地对多特征数据（图形、声音、文字等）进行存储。③数据聚合：通过数据切片、数据仓库、数据分类聚合、数据索引标记等技术对数据进行处理，提供统一高效的查询访问服务。④分析建模：对海量数据进行分析、探索和挖掘，探寻数据的模式及特征，通过建立医学模型寻找数据背后的信息变化和价值。⑤数据表达：通过对分析结果概念化、系统化，将数据和信息转化成数据字典，形成量表知识库，并多维度、多样化、立体地向不同角色（临床医护人员、政策制定参与者等）进行展现。

3 龙氏量表应用价值

龙氏量表不需要借助任何仪器设备，具有“简”（内容简单）、“快”（评定耗时短）、“准”（结果准确）、“省”（节省大量社会资源）等特点［4］。借助智能化的云平台、微信小程序、手机APP 等途径，可在全国范围内实现失能老人辨识和失能等级评定，应用前景较为广阔。

3.1 龙氏量表可成为我国乃至世界应对老龄化的评定工具

龙氏量表在辨识失能老人和评定失能等级时，可以无需医疗设备、远程在线评定，即使是非专业人士也可简便操作［17］，可节约大量人力、物力和时间，这将有助于重建养老服务评定体系，打破制约养老事业发展的瓶颈，缓解失能老人评定过程中专业人员不足和资金消耗巨大的问题，从而为精准干预失能老人提供依据［18］。龙氏量表的应用将有助于快速评定我国庞大的失能人口，缓解农村和贫困地区失能人口评定专业人员不足的困境，是应对老龄化的利器。

3.2 龙氏量表可为卫生部门制定残疾预防政策提供科学的依据

借助龙氏量表的失能等级评估模型和大数据云平台，可以快速了解失能人口年龄段、失能等级的人群分布及其可能的失能原因［19］。卫生行政管理部门可以在这基础上制定相应的公共卫生政策，并采取相应的干预措施，以减少失能老人的数量和降低失能等级。我国第七次人口普查结果显示，我国现有超过1.8 亿老年人患有慢性病，其中60 岁及以上老年人患有阿尔茨海默病的约1 507 万，若能将龙氏量表应用于认知障碍老年人的照护服务需求评估中，将有助于为卫生行政管理部门出台相应政策提供数据支撑；同时为医保管理部门拓展长期护理保险制度的覆盖范围和康养机构转变服务对象找准发力点。

3.3 龙氏量表可为人事劳动部门制定就业政策提供依据

当前，人口老龄化已成为全球普遍现象，而中国人口老龄化规模大、程度深、速度快。据北京大学1 项研究数据显示，2030 年我国失能老人将超过7 700万，他们要经历7.44年的失能期。失能老人的辨识、失能等级的评定以及提供相应的照料服务都将提供一个巨大的就业市场。目前我国康复机构或养老机构护理、照料人员与床位数比例是0.4∶1，护理、照料人员数量与实际需求差距较大，服务质量有待提高。本研究团队前期已将龙氏量表用于指导三级综合医院康复医学科护理人力资源配置［20］，研究结果显示，该量表可有效提升护理人力资源配置效率。龙氏量表智能化平台可为人事劳动部门制定就业政策或建立失能老人照顾体系和实施有计划的职业技能培训提供数据支持，以促进失能老人（尤其是完全失能老人）长期照料护理事业专业化、规范化发展。这也将创造大量的就业岗位，对我国社会稳定和发展将产生重要的影响。

3.4 龙氏量表可为老年服务学科发展提供依据

据国家统计局数据显示，我国约12%老人处于失能状态，预计25%以上老人需要全方位照护［1］。但我国失能老人长期护理保险制度不完善、高素质养老服务专业人才短缺、专业照护服务供给不足、长期照料服务培训不足等问题仍比较突出，再加上家庭照料功能严重弱化，这急需高校、社会教育培训机构加强老年服务相关专业人才培养。龙氏量表可为失能老人辨识和失能等级评定提供可靠依据，这将有助于精准匹配失能老人长期照料护理服务需求。高校、社会培训机构可据此优化专业人才培养方案和技能培训方案，提高养老服务专业人才素质，为失能老人的照料服务提供专业化保障，以提升养老服务行业的整体水平。

4 小 结

基于大数据云平台的智能化龙氏量表具有内容简单、评定快速、结果准确等优势，可为失能人群辨识、失能等级评定提供依据，在残疾预防保健、就业政策制定、养老行业发展、护理人力资源配置等领域具有广泛的应用价值。但该评价方法仍具有一定局限性，如不适用于对有严重精神疾病或严重认知障碍的失能人群进行功能评定等。下一步研究将依托智能化云平台逐步扩大评定工具的应用范围，进一步验证评定量表的信度和效度，以提高龙氏量表对失能人群辨识和失能等级评定的有效性。