听觉统合训练对孤独症伴听觉注意障碍儿童的影响

黄启军，周 坤，刘振寰，杨 杰

1 长沙县妇幼保健院，湖南长沙 410100；2 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东南海 528200；3 湖南妇女儿童医院，湖南长沙 410000

美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》明确了婴幼儿孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）概念，指出其具有两大核心症状：①社会沟通和社会交往缺陷；②局限的重复的行为、兴趣和活动。除了这些经典特征外，ASD 的诊断标准中还附加了感觉异常［1］。研究显示，有与听觉注意障碍有关疾病的患者（孤独症谱系障碍、注意力障碍、多动症、听觉处理障碍等）在感受自然环境声音时，会对某些声音的频段产生过度敏感现象，从而导致行为和认知障碍［2］。ASD 儿童存在听感觉异常的比例约占50%［3］。脑干听觉诱发电位检查发现，部分ASD 儿童听神经Ⅲ～Ⅴ波传导时间延长，这可能是由于多样、细微的器质性病变导致脑干机能异常，引起向大脑传递的听觉信息输入失真，造成ASD 儿童听觉中枢对外界刺激的歪曲认知，导致交流和语言沟通能力发育障碍，使ASD 儿童出现言语发育及认知方面的障碍［4-6］。研究表明，ASD 儿童存在多感觉处理困难，其中听觉处理异常是ASD 儿童的核心焦点问题［7-8］。因此，为改善ASD儿童语言障碍和社会交往障碍，听觉注意障碍治疗是一个非常好的切入点。目前孤独症儿童早期训练，以常规语言训练、行为疗法、感统训练、脑仿生电刺激等综合康复训练为主，专门针对孤独症儿童听觉注意障碍的康复治疗还较少。

听觉统合训练系统是通过增加正常频点声音输入，弱化和阻止异常频点声音刺激，调整大脑听觉中枢对声音的感知，从而改善听觉注意能力。本研究采用听觉统合训练系统对ASD 伴听觉注意障碍儿童进行干预，取得良好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参考《美国精神障碍诊断统计手册》第5 版（The diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-Ⅴ）有关ASD 的诊断标准［1］。有以下5 个必要条件：①在多种环境中持续性地显示出社会沟通和社会交往的缺陷；②局限/重复的行为、兴趣或活动；③一定是在发育早期就有显示这些症状；④这些症状导致患者出现社交、职业或其他重要功能方面的显著障碍；⑤不能用智力发育缺陷或整体发育迟缓更好地解释这些症状。

1.1.2 纳入标准 ①年龄4～7 岁；②听觉注意障碍评估提示存在听觉注意障碍；③能按要求坚持治疗3 个疗程（9 个月）；④患儿监护人对本研究内容知晓并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①患有精神类疾病（癫痫发作期、精神疾病等）无法配合治疗；②患有其他疾病（如严重听力障碍、严重中耳炎等）无法配合治疗。

1.1.4 脱落和中止标准 ①发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验；②试验过程中，因个人原因自行退出者；③因其他各种原因造成失访或意外伤害；④治疗依从性不强，无法按要求训练或接受随访；⑤未遵医嘱擅自接受可能接受影响临床疗效的其他药物或者康复治疗。

1.2 一般资料

选择2020年1月—2021年5月在长沙县妇幼保健院儿童康复科接受康复治疗的ASD 伴听觉注意障碍儿童83例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组分别41 例、42 例。2 组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过长沙县妇幼保健院伦理委员会审批通过（审批号：2020001XFY-01）。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

组别对照组观察组例数4 1 4 2性别男3 3 3 2女8 1 0年龄/岁5.2 6±1.1 3 5.3 5±1.0 6

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 接受语言训练、行为疗法、感统训练、脑仿生电刺激治疗等常规康复训练。以上训练1 次/d，5 d/周，20 d/疗程，疗程间隔3～5 d，共持续治疗9个月。

2.1.1.1 语言训练 采取常规治疗办法，进行认知功能训练、听理解训练、发音训练、匹配训练、语言沟通训练、社交语言运用训练等，45 min/次。

2.1.1.2 行为疗法 引导正常日常行为的训练，包括引导式日常生活训练、日常用语应用训练、等待和轮流训练、游戏引导沟通训练、音乐引导注意训练等，2 h/次。

2.1.1.3 感统训练 包括视听运动整合训练、触觉脱敏训练、前庭刺激训练、平衡协调训练等，45 min/次。

2.1.1.4 脑仿生电刺激治疗 采用脑仿生电刺激仪（苏州好博医疗器械股份有限公司，HB520D）进行治疗，输出幅度20，频率15.87 Hz，磁场强度3～9 mT，30 min/次。

2.1.2 观察组 在对照组基础上运用听觉统合训练仪（深圳市艾利特医疗科技有限公司，RT500）对患者进行听觉注意训练。听觉统合训练仪可以对音频进行过滤和调制，过滤掉容易引起ASD 儿童听觉超敏的频率，调制放大ASD 儿童容易听觉处理障碍的频率。通过循序渐进的治疗，削弱中枢神经对超敏频率的感知，使中枢神经对听觉的处理，与正常生活学习需要处于相对匹配的状态，产生相对平坦的听觉处理脑电活动频谱。具体治疗方法如下：

2.1.2.1 治疗前准备 选择ASD 儿童能适应的安静环境，由康复治疗师向患儿家长讲解听觉统合训练仪治疗的流程和方法，取得家长配合。让患儿试戴专用的无线高保真音效耳机，确定耳机软垫没有使患儿产生不适。

2.1.2.2 治疗参数设置 选择容易导致超敏的频率（2 000、8 000 Hz）进行衰减过滤，第1 次用衰减模式（左、右耳各50%）；第2次前15 min 用衰减模式（左、右耳各50%），后15 min 用衰减模式（左、右耳各30%）；第3～10 次用衰减模式（左、右耳各0%）；第11～20 次用衰减模式（左耳30%、右耳0%）。30 min/次，1 次/d，20 次/疗程，1 个疗程/月，疗程间隔2个月，共持续9个月。

2.1.2.3 注意事项 治疗时，需开机调试完成所有参数，确定音量大小后，才能让患儿佩戴耳机。治疗期间需排除急性感染性中耳炎、癫痫发作期等意外情况的发生。治疗过程中若患儿出现烦躁不安、精神亢奋等情况，应及时中止治疗。

2.2 观察指标

分别于治疗前后由专业康复治疗师对2 组ASD儿童听觉注意障碍、语言能力、社会交往能力、孤独症典型症状进行评估。对参与评估的康复治疗师设盲，评估人员不知晓本研究的相关研究方案。

2.2.1 听觉注意评分 采用“漏数字”法进行ASD儿童的听觉注意评分［9］，评估师数数（1～30），每秒说1 个数字，中间随意漏数10 个数，孩子听到漏数时，就拍手1 次或做出任意针对性反应，正确得1分，记录最终得分。

2.2.2 语言和个人-社交能力发育水平评估 采用Gesell 儿童发育量表评估ASD 儿童语言和个人-社交功能发育情况［10］。该量表主要评估患儿适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社交等5种功能发育水平，评估师根据测试项目完成情况，计算得出发育水平对应的发育年龄，发育年龄除以生理年龄得出发育商数。本研究选用语言、个人-社交能力发育商数作为观察指标，得分越高表示语言和个人-社交功能越好。

2.2.3 沟通和行为能力评估 采用《孤独症儿童心理教育评估量表》（第3 版）［Psycho educational profile（Third Edition），PEP-3］评估ASD儿童的沟通和行为能力［11］。该量表对大肌肉、小肌肉、模仿（视觉/动作）、认知（语言/语前）、语言表达、语言理解、非语言行为特征、语言行为特征、社交互动、情感表达等10个能区进行测试，计算出得分。第1～3项得分相加，组合为体能合成分；第4～6项得分相加，组合为沟通合成分；第7～10项得分相加，组合成行为合成分。本研究选择沟通合成分和行为合成分作为观察指标，得分越高，沟通和行为能力越好。

2.2.4 孤独症症状评分 采用儿童孤独症评分量表（Childhood autism rating scale，CARS）［12］和孤独症儿童行为量表（autism behavior checklist，ABC）［13］评估ASD 儿童的孤独症症状。得分越高表示ASD 儿童症状越严重。

2.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后听觉注意评分比较

与治疗前比较，2 组治疗后听觉注意评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后听觉注意评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后听觉注意评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of auditory attention scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表2 2组治疗前后听觉注意评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of auditory attention scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数4 1 4 2治疗前3.6 3±1.1 0 3.5 0±0.7 8治疗后3.8 7±1.0 4 1）5.4 7±0.7 3 1）2）

3.2 2组治疗前后语言、个人-社交评分比较

与治疗前比较，2 组治疗后Gesell 量表语言、个人-社交评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后语言、个人-社交评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后语言、个人-社交能力发育水平比较（±s） 分Table 3 Comparison of development level of language and personal social communication abilities between two groups before and after treatment（±s） Scores

表3 2组治疗前后语言、个人-社交能力发育水平比较（±s） 分Table 3 Comparison of development level of language and personal social communication abilities between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数41 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后语言评分42.57±10.26 46.80±10.511）44.37±9.50 54.10±10.291）2）个人-社交评分50.43±13.61 53.53±13.141）50.97±9.73 62.93±11.241）2）

3.3 2组治疗前后沟通、行为能力评分比较

与治疗前比较，2 组治疗后沟通能力、行为能力评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后沟通能力、行为能力评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后评沟通、行为能力评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of communication synthesis and behavior synthesis scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表4 2组治疗前后评沟通、行为能力评分比较（±s） 分Table 4 Comparison of communication synthesis and behavior synthesis scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数41 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后沟通合成分25.12±5.42 30.12±6.341）23.64±5.69 36.37±4.831）2）行为合成分31.23±5.73 36.46±6.951）30.74±6.39 40.32±5.871）2）

3.4 2组治疗前后ASD典型症状评分比较

与治疗前比较，观察组治疗后CARS、ABC 评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后CARS、ABC 评分均明显更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组治疗前后CARS、ABC评分比较（±s） 分Table 5 Comparison of CARS and ABC scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

表5 2组治疗前后CARS、ABC评分比较（±s） 分Table 5 Comparison of CARS and ABC scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数41 42时间治疗前治疗后治疗前治疗后ABC评分76.49±7.94 75.62±6.23 77.52±9.65 70.73±4.591）2）CARS评分45.15±4.36 43.67±7.54 44.93±5.94 38.21±8.751）2）

4 讨 论

4.1 听觉统合训练可有效改善ASD 伴听觉注意障碍儿童听觉注意能力

多感觉整合失调是ASD 儿童常见的临床特点，是导致ASD 儿童社交障碍、刻板行为和语言沟通异常的重要因素。听觉注意障碍是ASD 儿童多感觉整合失调的核心焦点问题。ASD 儿童听神经通路功能异常非常突出，并存在听觉神经的语言编码及解码的障碍［2］，主要表现为听觉反应过敏和听觉反应迟钝。本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后听觉注意能力均明显提高；与对照组比较，观察组治疗后听觉注意能力明显更高。这提示，听觉统合训练可有效改善ASD 伴听力障碍儿童听觉注意能力。这可能与以下因素有关：①语言训练、行为疗法、感统训练等常规康复训练方法，可促进听觉注意能力提高，但这些常规康复方法容易受到其他声音的干扰，并且没有针对听觉注意障碍的原因进行干预，导致ASD 伴听觉注意障碍儿童听觉注意障碍改善效果有限。②多传感器整合是由刺激驱动的，受神经系统自下而上和自上而下的内源性影响，具有上下依赖和神经适应性［14］。听觉统合训练仪治疗可过滤掉某些超敏频率的声音，降低大脑皮层听觉中枢对超敏声音刺激的敏感性［15］，同时增加正常频率的声音，刺激正常的脑部活动，使大脑听觉皮质区功能重构，改善正常听觉功能，从而针对性地改善ASD伴听觉注意障碍儿童听觉注意能力。

4.2 听觉统合训练可有效改善ASD 伴听觉注意障碍儿童语言、社会交往、沟通和行为能力

本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后ASD 伴听觉注意障碍儿童语言、沟通、社交、行为能力评分均明显提高；与对照组比较，观察组治疗后语言、沟通、社交、行为能力评分均明显更高，这提示，听觉统合训练可有效改善ASD 伴听觉注意障碍儿童语言能力、交往能力和行为能力。这与既往研究显示听觉注意等共同注意能力提高能改善ASD伴听觉注意障碍儿童语言能力的结论相似［16-20］。这可能与以下因素有关：视、听、触、本体觉等感知觉的协调发展，是大脑中枢神经采集信息、做出正确反应的前提，自发性和回应性的共同注意对儿童认知、语言、沟通和行为产生重要影响。而ASD 伴听觉注意障碍儿童大部分存在听觉超敏，导致听觉注意障碍，无法建立共同注意。听觉统合训练通过改善听觉注意能力，促进共同注意提高，有助于提高ASD 伴听觉注意障碍儿童的语言、社交交往、沟通和行为能力。

4.3 听觉统合训练可有效缓解ASD 伴听觉注意障碍儿童孤独症样症状

本研究结果显示，观察组治疗后CARS、ABC 评分均明显降低，这提示，听觉统合训练可有效改善ASD 伴听觉注意障碍儿童孤独症相关症状。这可能与以下因素有关：①ASD 伴听觉注意障碍儿童听到过敏频率时，过敏频点所处的高波峰会引起听觉信号的总体变形，导致对正常听觉信号的感知出现扭曲。听觉统合训练可帮助ASD 伴听觉注意障碍儿童缓解听觉过敏程度，减少过敏音频对大脑中枢神经的刺激，让大脑中枢神经能更好地处理其他感觉输入信号［21］，从而产生更多适应场景的正常脑功能信号输出，减少孤独症相关症状。②听觉注意障碍的改善，正常听觉注意能力的提高，对减少听觉注意障碍相关的孤独症样症状有直接的影响。

5 小 结

听觉统合训练可有效改善ASD 伴听觉注意障碍儿童的听觉注意能力、语言、社会交往、沟通和行为能力，缓解孤独症典型症状。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量较小、未进行随访、观察指标较为主观等，下一步研究将开展大样本临床随机对照研究，加强治疗后随访，增加脑功能检查、脑电图频谱等客观指标观察，为听觉统合训练干预ASD 伴听觉注意障碍儿童提供更可靠的依据。