六字诀训练对脑卒中恢复期患者平衡功能和呼吸功能的影响

2022-08-29张培珍杨发明余俊武

康复学报 2022年4期

王晨，张培珍，杨发明，余俊武

1 北京体育大学运动医学与康复学院，北京 100084；2 宁波卫生职业技术学院，浙江宁波 315100

脑卒中患者的平衡功能障碍是由躯干肌力不足引起的，通常表现为平衡无法维持、坐姿或直立姿势不对称，导致在转移和行走时躯干控制能力较差［1-2］。因此，改善脑卒中患者平衡功能障碍的关键是提高其核心稳定性。核心肌群分为浅层和深层2 个部分，其中深层核心肌群在维持躯干稳定性方面起着重要作用。研究表明，与浅层核心肌群相比，脑卒中患者深层核心肌群的肌力下降更为明显［3］。核心稳定性训练是临床上应用最广泛的平衡训练方法之一，包括仰卧卷腹、双桥运动等，这些练习有利于激活浅层核心肌群，但对深层核心肌群的激活能力有限［4］。在训练过程中，发现速度快、负荷强度大的向心收缩和离心收缩未能有效激活深层核心肌群。而早期呼吸控制较差的脑卒中患者在屏气时进行核心稳定性训练可能会导致其痉挛加重［5］。因此，找到一种能有效激活深层核心肌群，避免加重浅层核心肌肉痉挛，从而改善脑卒中患者平衡功能的康复方法至关重要。

六字诀是一种以呼吸为基础并结合动作导引的中国传统康复方法，对改善脑卒中和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的肺通气功能有一定的效果［6-8］。六字诀通过练习“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”的同步发音来调整呼吸的起伏，并配合缓慢而柔和的吸气和呼气运动。这些练习有效地平衡了内脏的能量和功能，对心、肝、脾、肺、肾和三焦起到重要的调节作用［9-10］。膈肌、腹横肌和盆底肌等肌肉既是重要的呼吸肌群，也是维持深层核心稳定的重要肌群［11-13］。六字诀训练可能通过激活膈肌、腹横肌和盆底肌等深层核心肌群，从而达到提高平衡功能的目的。本研究采用六字诀训练治疗脑卒中恢复期平衡功能障碍患者，取得较好疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准参照《中国脑血管病一级预防指南2019》中有关脑卒中的诊断标准［14］，并经头颅CT或MRI证实。

1.1.2 纳入标准 ①年龄40～80岁；②病程2周～6 个月［15］，处于脑卒中恢复期；③坐位平衡分级3 级［16］；④能耐受45 min 以上的体力活动；⑤脑卒中患者至少一侧（健侧或患侧）上肢运动功能Brunnstrom 分级≥4 级［17］；⑥患者同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①存在严重意识障碍、失语和偏盲；②患有严重心脏、大脑、肾脏疾病和其他急性疾病；③简易精神量表评分≤23分。

1.1.4 脱落标准 ①治疗依从性不高，无法完成全程观察者；②中途出院或转院者。

1.2 样本量估算

本研究前期进行了18例预试验，选取Berg平衡量表（Berg blance score，BBS）作为主要的观察指标，其中观察组总有效率为85%，对照组总有效率为50%。采用G*Power 3.1 软件进行样本估算，选择Z检验作为检验模型，采用双侧检验，P1＝0.85，P2＝0.5，α＝0.05，Power＝0.81，分配比为1，计算得到样本数为56，考虑到试验过程中可能出现16%的流失率。因此，最终得到样本数为63 例，2 组分配比为1∶1，即观察组32例，对照组31例。

1.3 一般资料

选择2020年1月—2021年3月在宁波卫生职业技术学院教学医院海曙康复医院康复医学科住院及门诊治疗的脑卒中恢复期患者63例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，分别31 例和32 例。2 组性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧等一般基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》关于临床试验的伦理相关要求进行研究设计，研究方案经宁波卫生职业技术学院伦理会审批通过（批准号：2020-002）。

表1 2组一般资料情况比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

组别对照组观察组例数3 1 3 2性别男2 4 2 4女7 8年龄/岁6 0.6 5±1 2.2 1 6 5.2 5±9.2 1病程/d 7 2.2 6±5 2.8 8 6 1.3 1±4 3.7 7脑卒中类型脑梗死2 4 2 6脑出血7 6偏瘫侧左侧1 5 1 7右侧1 6 1 5

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规康复训练 2 组均接受常规康复训练，30 min/次，1次/d，5 d/周，共持续4周。

2.1.1.1 物理治疗物理治疗主要包括神经发育疗法（Bobath）、中枢性促进治疗技术（Brunnstrom）、感觉刺激疗法（Rood）和本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、牵伸技术（被动牵伸）、平衡功能训练（坐位1～3 级和立位1～3级平衡功能训练）、步行功能训练（减重步行训练、助行器步行训练、平行杠内步行训练、重心转移训练、膝关节控制训练）。

2.1.1.2 作业治疗作业治疗主要目的是提高脑卒中患者的日常生活能力，主要包括日常生活能力训练（转移、个人卫生、更衣、进食等）、关节活动度训练（推滚筒、磨砂板、双手捡拾物体等）、上肢康复机器人训练、镜像疗法等。

2.1.2 对照组在常规康复训练基础上接受核心稳定训练，核心稳定训练20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持续4周。核心稳定性训练方法具体如下［18-19］：

2.1.2.1 腹式呼吸训练在仰卧位上，治疗师将手放在患者的腹部，感受腹部的起伏，嘱咐患者吸气时，腹部凸起，呼气时，腹部下凹。伴随着有节奏的呼吸进行加压或放松（4 min）。

2.1.2.2 桥式运动在仰卧位上，受试者完成仰卧卷曲、双桥和单桥运动，以及在瑞士球上的半桥运动（6 min）。

2.1.2.3 核心控制训练患者端坐位于治疗床旁（稳定平面），治疗师位于患者正前方，双手控制其两侧的骨盆，并嘱咐患者采用Bobath 握手来带动躯干完成向前、向后、向左和向右的运动，每个动作保持10 s，训练时间为5 min；患者端坐于瑞士球上（不稳定平面），重复训练上述动作（5 min）。

2.1.3 观察组在常规康复训练基础上接受六字诀训练，六字诀训练20 min/次，1 次/d，5 d/周，共持续4周。六字诀训练方法具体如下：

2.1.3.1 六字诀发音训练六字诀发音包括“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”［20］。

（1）嘘“嘘”是由牙齿协助的，上下牙齿应平行，在牙齿和舌头之间留有间隙。空气从缝隙中呼出，嘴唇稍微向后拉。

（2）呵“呵”是由舌头协助的，空气从舌头和口腔顶部之间呼出。

（3）呼“呼”由喉咙和圆唇协助的，然后慢慢地呼出空气。

（4）呬“呬”是由牙齿辅助的，上下牙齿平行，中间有1 个狭窄的间隙。舌尖轻触下齿，空气在齿间呼出。

（5）吹“吹”是由嘴唇辅助的，舌头和嘴唇向后拉，使上下牙齿平行，然后喉咙里的空气通过舌头的两侧和伸展的嘴唇之间出来。

（6）嘻“嘻”需要在牙齿的协助下进行。下牙必须接触舌尖，嘴唇稍稍向后伸展，空气通过后牙呼出。

2.1.3.2 六字诀动作训练为了达到更深、更久的呼吸，每次发声都伴随不同的身体动作训练。每个字音和动作重复6次。六字诀常规训练动作如下：

（1）嘘字诀两手旋腕（小指贴于腹部）沿腹部置于腰间；身体左转，右手缓缓向左伸出（掌心向上，目视掌心），同时口吐“嘘”字，复位。身体右转，左手缓缓向左伸出（掌心向上，目视掌心），同时口吐“嘘”字。

（2）呵字诀双手向后上微微抬起，双腿曲蹲，两手向前下方插（掌心向上），两手并拢，掌心向上成捧水状（目视掌心），小臂缓缓抬起，同时缓缓站立。向内旋腕抬臂至手背相对时两手缓缓下插至腹部，双腿曲蹲，同时吐“呵”字。两臂向外撑出，旋腕捧手重复上述动作。

（3）呼字诀旋腕至掌心向里，两手内收至距腹部约10 cm，同时两腿站立。两腿微屈，双手向外撑出，同时口吐“呼”字，重复1遍。

（4）呬字诀两手下落指尖相对（掌心向上），两臂缓缓抬起至胸口，肘关节下沉，两手立掌于肩部。肩关节向后紧缩扩胸，缩颈仰头。两腿缓缓曲蹲，双手向前推出，同时口吐“呬”字。旋腕至掌心向里，曲臂两手距胸部约10 cm，肘关节下沉，两手立掌于肩部，重复上述动作。

（5）吹字诀松腕，两臂水平外展向后下落，两手置于腰部，双腿微屈，两手沿腰部髋部大腿外侧滑出后平行抬起（掌心相对），同时口吐“吹”字。双腿缓缓站起，两手逐渐放于腹部（手指斜向下，虎口相对）。两手沿腹部滑至后腰，重复上述动作。

（6）嘻字诀两手下落（掌心相对）到小腹，旋腕成手背相对，两手缓缓抬起至胸部，同时两腿缓缓站起，双手向斜上分开（掌心相对）。曲臂两手至胸部时，曲蹲下按，同时口吐“嘻”字，两手外展（手背相对）。两手合拢（手背相对），重复以上动作。

脑卒中患者往往无法独立完成六字诀动作训练。因此，需要在六字诀常规训练动作的基础上，根据脑卒中患者的肢体功能、躯干控制能力和平衡能力进行改进。如果脑卒中患者患侧的上肢无法独立完成，则应使用健侧协助患侧完成导引动作。动作要求如下［21-23］：

（1）根据患者上肢Brunnstrom 运动功能分级进行改进对于上肢Brunnstrom 功能1～2 级的患者，治疗师采用全力协助的方式，帮助其患侧上肢完成导引动作。对于上肢Brunnstrom 功能3～4 级的患者，治疗师对其患侧上肢采取半协助，并通过胸骨柄、肩胛下角等控制点完成导引动作。对于上肢Brunnstrom 功能5～6 级的患者，患者采用全主动模式，在治疗师的指导下，完成导引动作。

（2）根据患者的平衡能力进行改进 ①坐位平衡＜1 级，患者在卧位下进行导引动作。②坐位平衡1 级，患者在坐姿中进行导引动作。治疗师应在患者胸骨柄处系1 条固定带，以防止躯干前倾，加重异常躯干姿势。③站立平衡1级，患者在墙壁支撑或站立架的协助下进行，并完成导引动作。④站立平衡2级，患者在独立站立位置进行导引动作。

2.2 观察指标

分别于治疗前、治疗4 周后由经过专业培训的康复治疗师进行以下项目评估。对评估人员设盲，由没有参与研究的治疗师完成。

2.2.1 平衡功能采用BBS 量表评估脑卒中患者的平衡功能。该量表共包括坐站、转移、辅助下站立和无辅助下站立等14个项目，每个项目为0～4分，总分是56分。评分越高表示平衡功能越好［24］。

2.2.2 运动功能采用简化的运动功能量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评估脑卒中患者的运动功能［25］。该量表总分100 分，其中上肢部分66 分、下肢部分34 分。①Ⅰ级：＜50 分，提示严重运动功能障碍；②Ⅱ级：50～84 分，提示明显运动功能障碍；③Ⅲ级：85～95 分，提示中度运动功能障碍；④Ⅳ级：96～99分，提示轻度运动功能障碍。

2.2.3 日常生活活动能力采用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）量表评估患者日常生活活动能力。主要评估修饰、洗澡、进食、用厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走等10 个项目，总分100 分。100 分为生活活动能力正常；≥60 分为基本生活自理；41～59 分为中度生活活动功能障碍；21～40 分为重度生活活动功能障碍；≤20分为生活全依赖［26］。

2.2.4 呼吸效率通过连续记录“a”元音的持续时间测量患者最长声时（maximum phonation time，MPT）以反映呼吸效率。要求患者发“a”音处于最舒适的振幅和音调水平。在深吸气后，受试者按照指示重复“a”音3次，取3次测试中最好的1次［27］。

2.2.5 膈肌功能采用彩色多普勒超声诊断仪（Mindray 公司，型号：DC-8）测定膈肌的厚度及其活动度。彩色多普勒超声诊断仪探针频率为5～10 MHz。由于右侧膈肌的超声图像比左侧清晰，故由受过专门培训的医生对右侧膈肌进行测量。在患者平静吸气时和最大呼气末测量膈肌厚度，计算获得膈肌厚度分数（diaphragm thickness fraction，DTF）［28-29］。

为了测量膈肌运动，在患者平静呼气时和最大呼气末，将卡尺放在基线或膈肌回声线的顶部。在冻结的图像中测量上述2 条线之间的距离。计算3个不同周期的平均值进行统计分析［30-31］。见图1。

2.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，数据以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计量资料不符合正态分布，数据以M（P25，P75）表示，组内比较采用Wilcoxon 符号秩检验，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组治疗前后BBS、MBI和FMA评分比较

与治疗前比较，2 组治疗后BBS、MBI 和FMA 评分均明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗前后BBS评分、MBI评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），而FMA 评分无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后BBS、MBI和FMA评分比较（±s）分Table 2 Comparison of BBS，MBI and FMA scores between two groups before and after treatment（±s） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数3 1 3 2时间治疗前治疗后治疗前治疗后B B S评分3 3.3 9±6.1 5 3 9.5 5±5.8 5 1）3 1.5 3±5.9 9 4 4.1 3±6.1 2 1）2）M B I评分6 5.8 1±1 2.0 5 7 0.0 0±1 1.5 5 1）6 0.9 4±1 0.2 7 7 6.0 9±9.4 0 1）2）F M A评分6 0.1 6±2 3.9 0 6 5.5 2±2 3.5 0 1）5 6.4 1±2 6.0 2 6 1.7 8±2 4.3 9 1）

3.2 2组治疗前后MPT比较

与治疗前比较，2组治疗后MPT 明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后MPT 明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后MPT比较（±s） sTable 3 Comparison of MPT between two groups before and after treatment（±s） s

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数3 1 3 2治疗前7.2 7±2.3 0 7.4 6±2.8 1治疗后9.0 8±2.7 2 1）9.9 4±2.6 5 1）2）

3.3 2组治疗前后膈肌厚度及移动度比较

与治疗前比较，2 组治疗后平静吸气时、最大呼气末膈肌厚度和移动度均明显提高（P＜0.05），DTF差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组治疗后平静吸气时和最大呼气末膈肌移动度均显著增加，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗后DTF、平静吸气时和最大呼气末膈肌厚度均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后膈肌厚度、DTF和膈肌移动度比较［（±s）/M（P25，P75）］Table 4 Comparison of diaphragm thickness，DTF and diaphragm mobility between two groups before and after treatment［（±s）/M（P25，P75）］

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

组别对照组观察组例数3 1 3 2时间治疗前治疗后治疗前治疗后膈肌厚度/c m平静吸气时0.2 1±0.0 1 5 0.2 1±0.0 1 8 1）0.2 1±0.0 1 7 0.2 0±0.0 1 6 1）最大呼气末0.3 7（0.3 7，0.3 8）0.3 7±0.0 2 1）0.3 6（0.3 4，0.3 8）0.3 7±0.0 2 1）D T F/%0.7 3±0.1 2 0.7 7±0.1 7 0.7 1±0.1 8 0.7 7±0.1 9膈肌移动度/c m平静吸气时1.3 2±0.5 0 1.6 9±0.6 3 1）1.3 6±0.5 7 2.1 5±0.7 2 1）2）最大呼气末5.9 5±1.1 8 6.2 6±1.2 3 1）5.3 5±1.5 1 6.2 5±1.1 1 1）2）

4 讨论

4.1 六字诀训练可提高脑卒中恢复期患者的平衡能力和日常生活活动能力

本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后BBS、FMA 和MBI 评分均明显提高；与对照组比较，观察组患者BBS和MBI评分均明显更高。这提示六字诀训练能有效提高脑卒中患者的平衡功能和日常生活活动能力。这可能与以下因素有关：①对照组中核心稳定训练通过快速而剧烈的运动可能更有效地激活浅层核心肌，但对深层核心肌的激活效果有限，且容易加剧痉挛，造成运动模式固化［32］，平衡功能改善效果有限。这可能与对照组患者在训练过程中因呼气控制较差、核心控制不足有关。②与传统的呼吸训练相比，六字诀训练轻柔、均匀、慢长的呼吸发音更有利于深层核心肌的激活［33］。在训练前让患者学会正确的呼吸模式，能进一步提高六字诀的训练效果，对于提高脑卒中患者的平衡功能具有重要作用。这与本团队前期研究结果一致［21-22］。③六字诀训练每次发声都伴随不同的身体动作，在强调呼吸和发声的同时，伴随着下肢膝关节的屈膝、伸展，上肢的内收、外展等动作，以及身体重心的上下移动和躯干的旋转，使得脑卒中患者的立位动态平衡能力得到进一步提高［21-22］。脑卒中患者平衡功能改善后，其日常生活质量也会得到明显改善。与对照组比较，观察组治疗后FMA 评分差异无统计学意义，这可能是因为脑卒中患者上肢运动功能恢复需要较长时间，而本研究干预时间较短，其上肢运动功能恢复尚未显现出来。

4.2 六字诀训练可改善脑卒中恢复期患者的呼吸能力

MPT 是在发声过程中反映呼吸效率的客观指标［33］，能准确地反映呼吸时的最大呼气量［34］，本研究采用MPT 间接评估脑卒中患者的呼吸能力。本研究结果显示，2 组MPT 均明显低于健康成年人MPT 标准（12～15 s），这提示脑卒中患者的呼吸能力普遍减弱。与治疗前比较，2 组治疗后MPT 均明显提高；与对照组比较，观察组MPT 明显更高。这提示六字诀训练能有效提高脑卒中恢复期患者的呼吸能力。这与前期临床研究显示六字诀训练可以有效改善脑卒中患者的最大吸气和呼气压力的结果一致［35］。这可能与以下因素有关：①呼吸系统和发声系统是一个自然耦合的过程，两者同步训练更有利于完成平稳柔和的呼吸。六字诀训练过程中是以放松、缓慢和温和的方式进行，能保持均匀和长时间的呼吸和发音，低负荷、慢频率的向心/离心收缩可以有效激活膈肌、腹横肌和盆底肌肌力，从而提高脑卒中恢复期患者的呼吸控制能力［8，22，36］。②脑卒中患者往往出现呼气功能下降，而六字诀训练强调在呼气能力训练时使用腹式呼吸，而腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率，改善呼气功能［36-37］。

4.3 六字诀训练可提高脑卒中恢复期患者的膈肌功能

既往研究发现，脑卒中急性期患者的膈肌功能也会受损，其中约40%脑卒中患者膈肌移动度降低［38］。本研究结果显示，与对照组比较，观察组在平静吸气时和最大呼气末的膈肌移动度明显更大。这表明六字诀训练能有效增加脑卒中患者的膈肌移动度，改善其膈肌功能。这可能与以下因素有关：①六字诀训练通过反复的吸气和呼气训练，使得横隔膜在吸气时收缩和向下方移动，在呼气时舒张和向上方移动，增加了膈肌的运动范围［13］。②六字诀中的“呼”字诀运动引起了腹腔较大的扩张和收缩运动；“呬”和“嘻”字诀运动通过上肢的大幅度运动，使得胸腔和腹腔更有效地扩张，更有利于呼气时的气流通过，增加了横膈肌的运动。这与研究显示六字诀训练可提高脑卒中恢复期患者的膈肌移动度的结果一致［21-22，33］。但本研究结果显示，六字诀和核心稳定性训练后，脑卒中患者膈肌厚度无明显改善。这与前期临床研究显示2～4 周六字诀训练和核心稳定训练可改善脑卒中患者膈肌厚度的研究结果不一致［39］。这可能与本研究的干预时间较短有一定的关系。