显微手术治疗丘脑肿瘤30例

杨成龙 梁 鹏 鞠东辉 张 锐

丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的5%，青少年多见，呈10～20岁和50～60岁的双峰年龄[1]。因为肿瘤位置较深，暴露困难，静脉回流受影响，同时周围较重要的神经及血管结构易损伤，如下丘脑、内囊区、脑干、胼周动脉、丘纹静脉等[2]，所以丘脑肿瘤手术预后差。随着显微外科的进步，丘脑肿瘤选择合适的手术入路手术，可获得较好的效果。2015 年12 月至2018年12月手术治疗丘脑肿瘤30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象30例中，男18例，女12例；年龄21～56岁，平均（37±0.6）岁；病程7 d～1 年，平均20 d；右侧21例，左侧9例。颅内压增高24例，意识障碍11例，恶心、呕吐12例，视盘水肿8例，眼球运动障碍8例，癫痫4例，偏瘫15例，半身自发痛或者麻木7例。术前KPS评分80分8例，60～79分14例，30～59分5例，10～29分3例。头颅CT及MRI检查显示丘脑占位。

1.2 手术治疗 根据肿瘤的位置选择手术入路，经纵裂-胼胝体入路8例，经皮质-侧脑室入路13例，经外侧裂-岛叶入路5例，顶间沟入路3例；另1例活检术明确诊断后行脑室-腹腔分流术。术后8～10 d 经侧裂3例、顶间沟2例给予贝伐珠单抗治疗，1例淋巴瘤给予大剂量甲氨蝶呤及利妥昔单抗化疗。

2 结果

2.1 术后病理结果30 例中，神经胶质瘤18 例（低级别胶质瘤16 例，胶质母细胞瘤2 例），生殖细胞瘤2例，淋巴瘤5 例，错构瘤1 例，肺腺癌丘脑转移3 例，结肠腺癌丘脑转移1例。

2.2 手术结果 肿瘤全切除13 例（42.5%），次全切除5 例（16.7%），部分切除6 例（20%），活检术5 例（16.7%）。术后症状改善18 例，昏迷4 例，肢体功能障碍加重7 例（CT 及MRI 证实为脑水肿及神经纤维束损伤），死亡1 例。出院时KPS 评分80 分15 例，60～79分8例，30～59分2例，10～29分5例。

3 讨论

丘脑肿瘤的手术要求较高，导航技术[3]及MRIDTI[4]可明显提高手术精度。手术入路的选择主要根据肿瘤的形状、大小、生长方向、与正常脑组织的关系，有时也受肿瘤供血动脉的位置及多少以及手术医生习惯的影响[5，6]。本文13例应用经额枕叶-脑室入路，优点是手术操作相对简单，术区暴露好，缺点是皮质损伤，易出现癫痫、精神症状等并发症。经外侧裂-岛叶入路适用于偏外、靠近岛叶的肿瘤，优点是损伤小，距离肿瘤近，缺点是损伤内囊区引起偏瘫及失语，本文5 例选择此入路，其中3 例术后出现对侧肢体偏瘫及不同程度失语。纵裂-胼胝体入路包括纵裂-侧脑室入路和纵裂-第三脑室穹隆间入路[7]，本文5例应用该入路，手术效果较好。

我们的经验：①脑室内操作，空间立体结构较为复杂，容易迷失方向，如有条件可可结合神经导航或者术中MRI/CT确定肿瘤主体位置，其次可以应用术中超声结合术前影像学检查进一步确定肿瘤，提高手术精度。②经额角、顶枕及三角区皮质造瘘小于2 cm，同时避开功能区，避免过度损伤，造成术后癫痫和神经功能障碍。胼胝体切开不超过2 cm，岛叶切开避开中央前回，一般在中央后回后部，同时保护大脑中动脉M1～M2 段，尤其避免M1 分支豆纹动脉损伤，以免造成肢体偏瘫及失语。③术前存在脑积水的病人，术中可行透明隔及第三脑室底造瘘，同时术后脑室留置引流管，防止脑室内积血形成交通性脑积水。④术中保护好动静脉，尤其经纵裂-胼胝体入路时，避免对胼周动脉过度牵拉造成血管痉挛，术中注意回流静脉的保护，尤其是丘纹静脉，位于脑深部，损伤后脑水肿会很重，术后可能会造成昏迷等严重后果。⑤手术操作要轻柔，不要过度机械性牵拉，以免造成不必要的副损伤，双极镊止血“点到即可”，小的止血点可压迫止血。脑室内操作切勿留置过多速即纱等止血物质，以免造成脑脊液循环受阻脑积水形成。⑥关颅前摒气30 s，观察术区有无明显渗血，一切正常后再关颅。

贝伐珠单抗作为血管内皮生长因子抑制剂[4]，首先应用在非小细胞肺癌。近些年，有研究应用于脑转移瘤及胶质瘤严重水肿的病人[8～10]，对肿瘤术后放射性脑水肿的效果较为明显。本文5例术后出现意识及肢体活动障碍逐渐加重，给予激素及脱水药物未见好转，头部CT 证实术区水肿加重，给予贝伐珠单抗治疗后一个疗程，症状缓解，复查头部MRI示水肿消退，中线居中。

总之，丘脑肿瘤以低级别胶质瘤最为常见，主要采用手术治疗，可明显改善症状。贝伐珠单抗可改善丘脑及内囊区水肿，若存在脑水肿，可考虑应用。