改良的Graeb评分对幕上自发性脑室出血患者术后慢性脑积水预测价值

王如海，胡海成，韩超，于强，李习珍，黄好峰

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是一种最常见的出血性卒中类型，其占所有脑卒中的10%～15%[1]，具有高死亡率及致残率的特征。自发性脑出血患者常合并脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，文献报道达41%[2]。自发性IVH占SICH的10%～60%，临床上分为原发性及继发性IVH[3]。据文献报道，近50%的IVH患者会发展成为脑积水(hydrocephalus，HCP)[4-5]。HCP是IVH后常见并发症，加重患者预后，且往往需要脑室-腹腔分流术干预[6-7]。目前，颅内感染是已知的慢性HCP形成的危险因素，但IVH严重程度对幕上自发性IVH患者术后形成慢性HCP的影响尚不完全明确。故本研究纳入阜阳市第五人民医院神经外科2017年7月—2020年7月收治的169例行手术干预的幕上自发性IVH患者，通过采用脑室改良的Graeb评分(modified Graeb Scale Score，mGS)评估IVH严重程度[8]，分析mGS评分对其术后形成慢性HCP的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入169例自发性IVH的手术患者，其中男124例(73.4%)，女45例(26.6%)；年龄30～88岁，平均年龄(60.54±10.65)岁；基底节脑出血94例(55.6%)，丘脑33例(19.5%)，脑叶20例(11.8%)，IVH(原发性及动脉瘤破裂引起)22例(13.1%)；脑内血肿清除术54例(32.0%)，脑室外引流术73(43.2%)，脑内血肿清除术+脑室外引流术42例(24.8%)，其中因动脉瘤破裂继发脑室出血11例。纳入标准：(1)幕上自发性IVH成年患者，且诊断明确；(2)均行手术治疗，手术方式包括开颅脑内血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室外引流术，若患者IVH原因为动脉瘤破裂，则同时行介入栓塞或开颅夹闭手术；(3)患者出院后3个月的随访资料完整。排除标准：(1)入院前既往有HCP病史者；(2)脑外伤、脑血管畸形、肿瘤出血等其他原因引起的IVH患者；(3)未破入脑室的脑出血患者及幕下脑干、小脑出血破入脑室患者被排除；(4)动脉瘤破裂引起的继发性IVH，未行脑室外引流或血肿清除，仅行介入栓塞或开颅夹闭手术的患者；(5)肝、肾功能衰竭等严重基础疾病及既往有凝血功能障碍或长期接受抗凝药、抗血小板药物治疗的患者；(6)术后并发颅内感染的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，因患者意识障碍，均由其家属签署手术知情同意书。

1.2 方法 收集的临床资料包括患者年龄、性别、脑出血部位、术前是否梗阻性HCP、是否脑疝、采取的手术方式、是否去骨瓣减压术、术后再出血、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)、脑室mGS评分、慢性HCP。自发性IVH患者入院后评估GCS评分、mGS评分、手术指征及手术时机，监测意识、瞳孔变化及生命体征，控制血压。169例患者均行手术治疗。

1.3 脑室改良的Graeb评分标准及慢性HCP诊断标准 患者术前行头颅CT、CTA或DSA等检查以明确诊断，采用脑室改良的Graeb评分评估IVH严重程度，由一名主治医师及一名副主任医师分别计算mGS评分，取其平均值，评估方法见图1。患者mGS评分总分为32分，其评分主要考虑IVH位置、出血量、脑室是否扩张等3个因素，计算方法见表1[5]。HCP按时间分类：急性HCP(IVH后 0～3 d)，亚急性HCP(IVH后4～13 d)以及慢性HCP(IVH后≥14 d)。自发性IVH患者术后形成慢性HCP的CT变化过程，见图2。通常来说，CT或者MRI是诊断HCP的最好方法。HCP临床诊断标准基于对临床特点和影像学特征的综合判断分析，患者临床常表现为认知功能或精神障碍、意识水平逐渐变差、运动功能失调、小便失禁等。影像学特征为蛛网膜下腔不成比例的扩张的HCP、Evan’s指数>0.3、胼胝体角(冠状位)<90°、中线结构旁单个或者多个孤立分布的圆形或者椭圆形脑沟扩大的征象[9]。

A：四脑室出血体积>75%，脑室无扩张，其mGS=4分； B：左侧颞角出血体积>75%，脑室扩张，其mGS=3分，右侧颞角出血体积>25%，<50%，脑室扩张，其mGS=2分； C：三脑室出血体积>75%，脑室扩张，其mGS=5分； D：左侧枕角出血体积均>75%，脑室扩张，其mGS=3分；右侧枕角无出血，脑室扩张，其mGS=1分；E：左侧脑室出血体积>75%，脑室扩张，其mGS评分为5分，右侧脑室出血体积<25%，脑室扩张，其mGS评分为2分；患者脑室mGS评分=四脑室评分(4分)+三脑室评分(5分)+左侧颞角评分(3分)+右侧颞角评分(2分)+左侧枕角评分(3分)+右侧枕角评分(1分)+左侧脑室评分(5分)+右侧脑室评分(2分)=25分图1 自发性IVH患者影像学检查结果

表1 脑室改良的Graeb评分具体评分方法

A：左侧丘脑出血破入脑室系统，梗阻性HCP形成； B：双侧脑室外引流术后1 d； C：术后一周脑室积血较前减少； D-F：术后2周、3周、4周脑室积血、丘脑血肿及脑室扩张变化过程； G：患者因慢性HCP行脑室腹腔分流术后1周脑室变化情况； H：脑室腹腔分流术后3个月脑室变化情况 图2 自发性IVH患者术后形成慢性HCP的CT演变过程

2 结 果

2.1 患者临床特征及相关因素比较 慢性HCP组GCS 评分为(5.6±1.8)分，非慢性HCP组GCS评分为(7.4±2.5)分；脑室mGS评分为2～30分，中位数14分，四分位数间距为11分；脑疝45例(26.6%)；梗阻性HCP 20例(11.8%)；术后再出血9例(5.3%)，术后慢性HCP 49例(29.0%)。见表2。

表2 患者临床特征及相关因素的比较

2.2 预测慢性HCP的Logistic分析 影响自发性IVH患者术后慢性HCP的单因素分析结果提示，手术方式、GCS评分、mGS评分为患者慢性HCP的影响因素(P<0.05)。见表2。多因素Logistic分析提示，较低的GCS评分及较高的脑室改良的Graeb评分作为慢性HCP的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 预测慢性HCP的多因素Logistic回归分析

2.3 脑室mGS评分预测慢性HCP价值 以脑室mGS评分、GCS评分为检验变量，以慢性HCP为状态变量绘制ROC曲线。mGS评分的AUC为0.870(95%CI：0.810～0.917，Z=14.044，P<0.001)，截断值14，敏感度89.8%，特异度70.0%。而排除mGS评分这一危险因素，GCS评分预测慢性HCP的AUC为0.710(95%CI：0.635～0.777 ，P<0.001)，敏感度73.47%，特异度80.20%。见表4、图3。盒须图表明，HCP组mGS评分明显高于非HCP组(P<0.001)。见图4。

表4 不同危险因素预测慢性HCP的曲线下面积

图3 mGS评分及GCS评分对慢性HCP预测能力的ROC

图4 慢性HCP组与慢性HCP组mGS评分盒须图

3 讨 论

目前全球HCP每年发病率虽有报道，但仍缺乏对成人和其他形式获得性HCP发病率的估计[10]。较少的文献探讨行手术治疗的自发性IVH患者术后形成慢性HCP的危险因素。本研究纳入169例幕上自发性IVH行手术治疗的患者，慢性HCP(49例)发生率为29.0%，稍高于颅脑创伤去骨瓣减压术后27.9%的HCP发生率[11]，低于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后36%的HCP发生率[12]。本研究结果表明，较高的脑室改良Graeb评分及较低的GCS评分(≤6分)等因素是幕上自发性IVH患者术后形成慢性HCP的独立危险因素。对于行手术干预的幕上自发性IVH患者，mGS评分具有预测其术后形成慢性HCP的价值。

简单地说，HCP意味着脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)容量增加的同时增大室内体积[13]。自发性IVH后，慢性HCP多为交通性HCP，具体发生机制仍不十分明确。脑室内血凝块在脑室系统内扩散直接阻塞蛛网膜颗粒，致CSF的循环吸收障碍；另外，蛛网膜下腔粘连、增厚纤维化引起CSF循环动力学改变引起慢性HCP，即为IVH后HCP形成的可能机制[14-15]。既往文献报道了脑室内出血与HCP的关系[16-17]。本研究在既往IVH与HCP关系的研究基础之上，通过采用脑室mGS评分作为IVH严重程度的指标，探讨mGS评分对自发性IVH术后慢性HCP的预测价值。结果发现HCP组患者mGS中位数为20分，四分位数间距为7分；非HCP组的患者mGS中位数为10分，四分位数间距为9分，二者差异有统计学意义(P<0.05)。2013年，Morgan等[18]在原有的Graeb评分基础上进行了改进，制定了mGS评分，并首次描述了mGS评分在精确评估脑室内出血量及出血范围方面的应用。脑室mGS评分作为改良的Graeb评分，其评分越高，则可能意味着IVH体积越大、受累的脑室数量越多、脑室扩张程度越严重，患者慢性HCP发生率越高[19-20]。IVH后血液及其代谢产物铁促进出血后HCP形成，为脑室扩大及HCP进展的独立危险因素[4,21]。本研究中，mGS评分的AUC为0.870，GCS评分的AUC为0.710，mGS评分在预测HCP方面优于GCS评分。GCS评分、mGS评分等因素联合预测HCP的AUC为0.908，优于单个因素的预测价值，这意味着自发性脑出血患者，同时出现较低的GCS评分(≤6分)以及较高的mGS评分(>14分)时，其更易出现慢性HCP，对该类患者应早期清除脑室内血肿，改善脑室扩张程度，以减少慢性HCP的发生。据目前所知，mGS评分作为IVH严重程度的评估工具，mGS>14分时患者慢性HCP发生率更高。与既往文献研究报道的初始Graeb评分≥6分为IVH后HCP的危险因素的结果一致[19]。

临床中，认识到脑出血后HCP发生的危险因素，及早发现HCP的发生、发展，警惕慢性HCP可能，有助于临床医生采取有效防治措施，以免贻误病情。GCS评分≤8分是比较公认的创伤性脑损伤后HCP的危险因素，亦是自发性蛛网膜下腔出血后慢性HCP的危险因素[22]。本研究结果提示，GCS评分与自发性IVH后慢性HCP的发生具有独立相关性，GCS评分较低组(GCS≤6)患者慢性HCP发生率明显高于GCS评分较高组，与既往文献报道相符[23]。为进一步评估GCS预测慢性HCP的准确性，创建ROC曲线并计算AUC值(图3、表4)，GCS的AUC为0.710，截断值为6分，与颅脑创伤后HCP危险因素GCS的AUC为0.715及截断值为6分的研究结果[24]一致，具有中等预测准确性。自发性IVH患者GCS评分，反映原发性脑损伤严重程度的同时，也体现脑出血术后继发性脑损伤，GCS评分与患者脑损伤程度呈负相关，GCS评分越低HCP发生概率越高。分析其原因可能为，IVH后其顺应性下降，动静脉系统顺应性亦下降；因蛛网膜增生引起动脉搏动受限；脑出血后脉络膜丛上皮发生脑脊液过度分泌，上述原因引起脑室扩大以及HCP的形成[25-26]。

综上所述，对于行手术干预的幕上自发性IVH患者，脑室mGS评分具有预测术后形成慢性HCP的价值。对于严重IVH患者，早期采取干预措施，减少HCP的形成，有利于改善患者预后。但本研究为回顾性分析，虽然描述了mGS评分对HCP的预测价值，但未能揭示不同脑室(尤其是三脑室)mGS评分对于慢性HCP的预测价值，有待进一步探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。