社区获得性碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染临床特征及预后

曾唐怡，曹理言，贺 丹，李 彪，严新光，姚小红，谢和宾

(南华大学附属长沙中心医院 1. 医院感染管理科； 2. 药物临床试验机构办公室，湖南 长沙 410004)

在广谱抗菌素、糖皮质激素不合理使用等多种因素作用下，患者易因菌群失调、免疫屏障破坏而发生血流感染(bloodstream infection，BSI)，是临床常见的急危重疾病。按照来源BSI可分为社区获得性血流感染(community-acquired BSI，CABSI)和医院获得性血流感染(hospital-acquired BSI，HABSI)。近年来我国高龄居民增长幅度大、持续留置导管的社区慢性患者人口增多等因素，使社区获得性血流感染发病率也呈现逐年升高的趋势。血流感染的病原菌主要为革兰阴性菌，其中肺炎克雷伯菌在革兰阴性菌血流感染的病原菌中占比高达11.3%～14.11%[1-2]。碳青霉烯类抗生素被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线，2018年CHINET中国细菌耐药性监测报告显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均大于20%[3]。对于社区获得性碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌血流感染患者，早期、合理、有效的临床干预对提高其预后具有积极意义[4]。本研究对某院2017年2月—2021年3月79例社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染住院患者进行分析，探讨其临床特征及30 d预后，拟为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年2月—2021年3月某院入院48 h内送检血培养有肺炎克雷伯菌生长且排除污染的病例，排除合并免疫缺陷疾病、实体肿瘤、血液恶性肿瘤疾病患者及转院患者(外院住院时间超过48 h)。

1.2 相关诊断标准与定义 血流感染的诊断标准参照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》，入院前或入院后48 h内出现的血流感染定义为社区获得性血流感染[5-6]。碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(carbapene-resistant Enterbacterales，CRE)定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种抗生素耐药者[7]。

1.3 研究方法 回顾性收集入组患者的临床资料，包括一般情况、临床特征，以及药敏、生化指标等实验室检查结果。采用序贯性器官衰竭评分系统(sequencial organ failure assessment，SOFA)对病例进行评分[8-9]。根据血培养细菌的药敏结果分为碳青霉烯耐药组(CRKP组)和敏感组(CSKP组)。

1.4 仪器及试剂

1.4.1 培养仪及鉴定仪 血标本采用Bactec FX400型和FX200型全自动血培养仪(美国BD公司)及其配套专用培养瓶进行培养；微生物鉴定及药敏采用VITEK 2 Compact微生物鉴定药敏检测系统。

1.4.2 标准质控菌株 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和腐生葡萄球菌BAA 750为质控菌，菌株均来自国家卫生计生委临床检验中心。

1.4.3 药敏试验 药敏试验判定参照美国临床实验室标准协会(CLSI)2020年抗菌药物敏感性试验标准(M30)进行，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测参照CLSI相关标准进行。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。正态分布的连续变量资料组间比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验。计数资料的组间比较采用卡方检验或Fisher’s确切概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 共收集79例社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染患者，平均年龄(62.57±15.00)岁，其中男性51例。原发疾病主要为肺部感染(57例)、泌尿系统感染(26例)、压疮(14例)、胆道感染(10例)、导管相关血流感染(2例)、肠穿孔(1例)等。两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、入院前静脉抗菌药物使用史(30 d内)等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，CRKP组患冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全等疾病、有近期住院史(近90 d内住院且住院日数≥2 d)的比例高于CSKP组，且差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床特征比较 两组患者在合并原发感染、留置引流管、使用血管活性药物、△SOFA方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；在深静脉置管、机械通气、留置胃管、留置导尿管、感染性休克、SOFA1、SOFA3、30天死亡方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床资料比较

2.3 实验室检验结果 两组患者白细胞、血小板、C反应蛋白、降钙素原、血浆清蛋白、血清乳酸各组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；血红蛋白比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者实验室检验结果

3 讨论

肺炎克雷伯菌是一种革兰阴性条件致病菌，在机体抵抗力低下时，可引起呼吸道、血流、腹腔及泌尿系统等部位感染。全国CRKP检出率从2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，2019年全国重症医学科患者CRKP检出率高达23.0%[10]。本研究中纳入的79例社区获得性肺炎克雷伯菌血培养阳性患者，CRKP占21.52%(17例)，与国内相关报道[11]相似。

研究[12-13]表明，年龄、既往医疗史、既往抗菌药物使用史是社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染的危险因素。研究纳入的79例患者平均年龄(62.57±15.00)岁，提示社区获得性肺炎克雷伯菌血流感染在高龄人群中易感。患者有冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、近期住院史、慢性肾功能不全等情况，更易发生社区获得性CRKP血流感染。冠心病心力衰竭可致胃肠道淤血，血液回流受阻，增加内毒素的吸收，也可促使细菌移位导致肠源性细菌进入血流，引起脓毒血症[14]。慢性阻塞性肺疾病、经常住院和使用抗菌药物者，容易导致细菌移位并发血流感染[15]。慢性肾功能不全患者血红蛋白降低，特别是透析患者，其体液免疫和细胞免疫、粒细胞和巨噬细胞功能均明显下降。另外，慢性肾功能不全患者食欲减退，营养摄入减少，透析性营养流失，导致营养不良，机体抵抗力下降，加之透析过程也会增加感染风险，使患者更容易发生血流感染[16]。研究[17]显示，患者本身具有严重的基础疾病和实施了侵袭性诊疗操作是碳青霉烯耐药肠杆菌医院传播或感染定植的易感因素。近期有住院史的患者社区获得性CRKP血流感染的比例较高，对于此类患者药敏结果未知而需要经验用药时，需要考虑其碳青霉烯耐药菌感染的可能。本研究中合并原发感染病例共计76例(96.20%)，提示器官感染导致机体局部组织屏障破坏可能是发生血流感染的重要原因。

尹章勇等[18]研究报道，CRKP血流感染14 d病死率46.8%，最终总病死率高达80.2%，SOFA≥10.5分是死亡易感因素。本组CRKP血流感染患者因病情复杂、易发生休克等原因，深静脉置管、机械通气、留置胃管、留置导尿管等侵入性操作的比例高于CSKP血流感染患者；CRKP血流感染患者30天病死率为58.82%，高于CSKP血流感染患者的9.68%，且其SOFA1、SOFA3也高于CSKP血流感染患者，提示CRKP血流感染患者病情危重，病死率高。

本研究为回顾性研究，因样本量偏小，未行多因素分析控制混杂因素，存在一定的局限性。根据研究结果，在临床工作中，应重视干预冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、贫血等慢性基础性疾病，合理使用抗菌药物，严格掌握有创治疗操作指征，或可以减少以及预防CRKP血流感染[11]；与此同时加强家庭照料及陪护人员的防控知识科普培训，切实执行分级诊疗制度，以减少和控制CRKP血流感染的传播。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。