血管导管相关血流感染预防与控制最佳证据实施现状调查

戴 凡，吴传芳，谭 创，龙建华

(1. 湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208； 2. 长沙市中心医院 南华大学附属长沙中心医院护理部，湖南 长沙 410004； 3. 湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院护理部，湖南 长沙 410002)

血管内导管(intravascular catheter，IVC)是临床静脉输液、输血、营养支持及血流动力学监测的主要途径[1-3]。近年来随着血管内导管的形式多样和广泛应用，感染、血栓等并发症发生率也逐渐上升。其中血管导管相关血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是最常见的并发症之一[4]。研究[5-6]表明，国外CRBSI发病率约为0.35～1.7例/千导管日，亚洲约为6.8例/千导管日。CRBSI不仅会导致患者治疗成本增加，还会增加患者的发病率和病死率[6-7]。研究[8]指出，根据指南落实最佳防控实践可有效降低CRBSI发病率。临床实践指南包含最新、最佳的临床护理证据，可规范临床护理行为。为此，基于我国《血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)》[9](以下简称2021版指南)，本研究通过对某省二级及以上医疗机构CRBSI防控实践进行调查，明确医疗机构感染防控的薄弱环节，为进一步落实指南防控实践提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年7月1—30日，由长沙市护理质量控制中心“降低血管导管相关血流感染发生率”专项工作小组对湖南省二级及以上医疗机构进行血管导管相关感染防控最佳证据实施现状调查。纳入标准：有血管内留置导管患者、自愿参加本研究的二级及以上医疗机构。排除标准：社区卫生服务中心；重要数据缺失的医疗机构。

1.2 研究工具 依据国家卫生健康委发布的2021版指南，结合临床医院感染防控工作，自行设计《血管导管相关血流感染防控最佳证据实施现状调查问卷》。问卷共包括三个部分：(1)医院基本情况，包括医院级别、性质、开放床位数、注册护士数等；(2)医院已开展血管内留置导管情况，包括血管内留置导管种类；(3)医院最佳证据实践情况，包括医院感染管理情况、血管导管相关血流感染最佳防控措施落实情况、医院血管导管相关血流感染发病率等。本研究通过邀请6名专家对问卷的内容效度进行评定。每位专家对问卷的每个条目进行1～4分评分，1～4分依次代表“无相关”、“弱相关”、“较强相关”、“强相关”[10]，另外在意见栏给出相关专家意见。最终得出调查问卷的条目水平内容效度指数(I-CVI)为0.833～1.000，量表水平内容效度指数(S-CVI)为0.932。

1.3 研究方法 采用问卷调查法。由“降低血管导管相关血流感染发病率”专项工作小组开展调查，调查前由专项小组组长联系各医疗机构负责人，在取得各医疗机构知情同意的情况下，利用“问卷星”在线发放问卷，由护理部主任或副主任或静脉治疗组长填写问卷并在2周内完成。工作组2周后统一回收、核查问卷。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件对数据进行数据分析。采用频数、百分比对计数资料进行统计描述。

2 结果

2.1 医疗机构基本资料 共87所医疗机构自愿参与调查，排除1所一级医疗机构、7所重要数据缺失的医疗机构，最终确认有效问卷79份，问卷有效回收率90.8%。纳入的79所医院中，三级医院32所(40.5%)，二级医院47所(59.5%)；公立医院67所(84.8%)，民营医院12所(15.2%)；医院开放床位数100～4 230张，平均床位数843张；医院注册护士数42～2 160名，平均注册护士数453名。

2.2 医疗机构血管导管置管开展情况 79所医院中，有88.6%(70所)的医院开展了中心静脉导管(central venous catheter，CVC)置管，而开展肺动脉导管置管的医院数量最少，仅占3.8%(3所)。见表1。

表1 79所医疗机构血管导管置管开展情况

2.3 医疗机构最佳证据实践情况

2.3.1 医疗机构CRBSI管理情况 79所医院中已开展CRBSI监测的医院占89.9%(71所)；已制定CRBSI防控制度的医院占94.9%(75所)，其中结合2021版指南进行更新的医院占78.7%(59所)；关注本院近3年CRBSI发病率的医院占68.4%(54所)，关注本院CVC、PICC、透析导管等相关血流感染发病率的医院更少，最低仅占38.9%；知晓本科室2020年CRBSI发病率的重症监护病房(ICU)主任、护士长占57.0%(45所)；将CRBSI发病率与科室绩效挂钩的医院占67.1%(53所)。见表2。

表2 79所医疗机构CRBSI管理情况

2.3.2 CRBSI最佳防控措施落实情况 调查结果显示，血管导管置管前对患者进行综合评估落实最好，达100%；置管时使用含洗必泰醇浓度>0.5%的消毒剂进行皮肤消毒落实最差，仅占3.8%。相关感染最佳防控措施落实较差的依次为：紧急状态下的置管不能保证有效无菌操作技术时未在2 d内尽快拔管(54.4%)，置管环境不符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求(43.0%)，使用血管导管输血后未做到4 h内更换给药装置和过滤器(43.0%)。见表3。

表3 79所医疗机构CRBSI最佳防控措施实施情况

2.3.3 医疗机构CRBSI发病率 79所医疗机构的CRBSI发病率最高的科室主要为：ICU(26.6%)、内科(8.9%)、血液透析室(3.8%)。

3 讨论

调查表明，79所医疗机构CRBSI监测工作和防控制度的制定基本落实，但制度更新滞后，共开展7种血管导管置管，其中占比最多的为CVC(88.6%)、PICC(79.7%)、血液透析导管(68.4%)，单纯的外周静脉导管已完全不能满足临床需要。但血管导管形式多样的同时也增加了相关感染率，因此，做好CRBSI监测是感染防控的关键环节。指南指出，医疗机构应建立CRBSI的主动监测和报告体系，健全相关的感染防控规章制度。本调查显示，89.9%的医院已开展CRBSI监测，88.6%的医院已建立健全医院感染病例上报系统，94.9%的医院已制定CRBSI防控制度。由此可见，大部分医疗机构对CRBSI的监测及报告符合指南相关要求。但在75所已制定防控制度的医疗机构中，仅78.5%的医院会结合2021版指南更新。有学者[11]指出，各类防控措施不应“一刀切”，应有足够的循证依据支持。因此，各医疗机构在制定相关感染防控措施的同时，应高度关注相关指南并根据指南及时更新，依据最佳证据进一步推进临床实践的落实。

根据美国国家医院感染监测系统(NNIS)数据显示，超过85%的原发性菌血症与CVC有关[12]。因此，关注并降低CRBSI发病率有着重要意义。本调查表明，仅68.4%的医院关注了本院近3年的CRBSI发病率，关注CVC、PICC、透析导管相关感染发病率的医院更少，最低仅占38.9%。表明较多医院忽视CRBSI，尚未意识到CRBSI防控的重要性。另外，仅有41.8%的医院会及时将CRBSI发病率反馈给临床科室，57.0%的医院各专科ICU主任、护士长知晓本科室2020年CRBSI发病率。医院感染管理部门反馈工作不及时，将会导致相关科室不能及时了解CRBSI情况，进而难以做到对感染病例及时进行原因分析，感染防控措施的质量改进和效果追踪。研究[13]表明，领导对医院感染防控越重视，科室防控措施落实越好。高质量的医院感染防控可以减少患者因感染造成的痛苦和不良预后，提高医疗资源利用度和服务质量[14]。因此，医院感染管理部门应进一步加强医院感染的监控管理工作，重视感染发病率的动态变化并及时反馈至各部门和科室，达到多部门协同管理、原因分析和持续改进。除此之外，医院感染应纳入医疗质量考核指标[11]，明确相关责任部门和人员职责，做到与绩效挂钩，才能自上而下推行感染防控工作的严谨和顺利进行。

2021版指南指出，置管前医务人员应对患者进行综合评估，严格掌握置管指征，减少不必要的置管。本调查显示，79所医疗机构均能遵照指南落实置管前的评估工作。置管过程中，若未严格执行无菌操作，易导致细菌经皮下隧道逆行入血引起感染。本调查显示，97.5%的医院置管时置管者和置管辅助者普遍能够做到遵守无菌操作原则，但有1～2所医院未严格执行。置管时若未遵守无菌操作原则，CRBSI发病率可提高6倍[15]。因此，各医院应进一步保持并加强置管时的无菌操作技术，达到100%的落实率。置管时患者血管若被多次穿刺易导致病原菌入侵从而导致感染的发生，因此，2021版指南建议在置管困难时，可借助超声引导来减少穿刺次数，提高穿刺置管成功率。本调查显示，有75.9%的医院在置管困难时会使用超声引导穿刺，整体落实程度较好，但还有24.1%(19所)的医院并未落实。研究[16]表明置管次数≥3次时，患者血管壁若受损过多，组织修复过程较长，使得病原菌有机可乘，更容易导致患者发生CRBSI。因此，各医院的置管人员应熟练掌握穿刺置管技术，必要时借助超声仪器置管，尽量避免不必要的反复穿刺。

医务人员严格执行以实践指南为基础的措施，对于成功预防CRBSI至关重要[17]。本调查发现，各医疗机构CRBSI防控在以下几个方面与指南存在较大差异。第一，置管时皮肤消毒剂的选择尚不规范。穿刺部位皮肤表面的细菌是导管感染的主要来源，因而皮肤消毒至关重要。2021版指南提出，应采用含洗必泰醇浓度>0.5%的消毒剂进行皮肤局部消毒。本调查显示，98.7%的医院选用络合碘进行皮肤消毒，10.1%的医院选用氯己定，而选用洗必泰的仅占3.8%。由此可见，目前各医疗机构在置管时皮肤消毒剂的使用不尽规范。第二，紧急下的置管若不能保证有效无菌操作技术时未在2 d内拔管。研究[18]表明，随着导管留置时间的延长，CRBSI发生的风险将随之增加。导管留置时间越长，可在其表面形成一层纤维蛋白鞘，为微生物的繁殖提供最佳场所，从而导致感染发生。因此，若紧急血管导管置管时不能保证有效无菌操作技术，2021版指南建议应在2 d内尽快拔除血管导管，本调查显示，54.4%的医院未达到该要求，说明医务人员在这方面的认知和执行仍有待提高。第三，置管环境未达标准。调查显示，仍有43.0%的医院存在病房内置管的情况，分析原因为医院条件受限或置管者认为在病房置管简单方便而忽略置管环境的要求。有研究[9]指出，置管地点与CRBSI密切相关，在手术室内进行置管的患者比在ICU、普通病房及外院置管的患者发生CRBSI的概率低，这可能与手术室环境较清洁、置管操作时执行最大无菌屏障等有关。第四，使用血管导管输血后给药装置和过滤器未在4 h内更换。本调查显示，43.0%的医院在使用血管导管输血后未及时更换给药装置和过滤器，这可能与耗材成本较高、患者承担的经济压力过大等有关。输血后若不及时更换附加装置，会导致遗留的残血依附在导管内造成导管堵塞，细菌可附着上面从而发展成感染。综上所述，各医院应高度重视CRBSI防控中的薄弱环节，转变观念，在节约成本的同时也要遵循最佳证据，建立符合标准的置管场所，按要求及时更换附加装置，及时拔除导管等，以降低CRBSI的风险。

本研究对79所医疗机构中CRBSI发病率最高的科室进行调查，结果显示有26.6%的医院反馈ICU是发病率最高的科室，其次分别有8.9%和3.8%的医院表明为内科和血液透析室。孙众等[19]对我国55所三甲医院117个ICU科室的CRBSI护理防控实践现状进行调查，结果发现，ICU的CRBSI发病率最高达8.47/千导管日，且关注CRBSI发病率这一指标的科室更是少数，说明临床上对CRBSI的关注仍具有较大差距。ICU患者基础疾病较多，病情较危重，自身免疫力较差，且导管使用率高，更易发生CRBSI。因此，各ICU要更加关注CRBSI发病率这一指标，加强对ICU患者的监测，及时发现问题并分析整改。另外，2021年国家卫生健康委发布的《2021年国家医疗质量安全改进目标》[20]之一就是“降低血管内导管相关血流感染发病率”。为达到此目标，各医疗机构更应高度重视本项工作，积极探索，完善质量管理标准，借助信息化、智能化创新监督体系，将CRBSI最佳防控措施落到实处。

综上所述，本次调查的79所医疗机构的CRBSI防控措施与2021版指南相比仍存在一定的差距。其原因一方面是由于2021年3月国家卫生健康委下发该项指南，其下发时间与调查时间间隔较短，部分机构尚不了解最新指南，且落实该指南需要循序渐进的适应过程；另一方面由于疫情原因，医疗机构工作重心集中于疫情防控，一定程度上忽视了指南和相关制度的更新和落实工作。因此，建议医疗机构借助信息系统多部门协作，共同管理监督，医务人员应加强对最佳实践标准的认识和有效执行，切实遵照指南要求开展一系列感染防控工作。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。