新型冠状病毒肺炎疫情期间医疗机构工作人员手卫生特征的Meta分析

唐 莉，黎顺宁，谈宜斌，王 莹

(1. 武汉大学中南医院后勤保障部，湖北 武汉 430071； 2. 武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065； 3. 武汉大学中南医院医院感染管理办公室，湖北 武汉 430071)

医疗相关感染(healthcare-associated infection, HAI)导致患者住院日数延长、住院费用增加、疾病负担加重，以及医疗卫生资源浪费，是全球卫生保健工作中重要质量改善目标[1-2]。每例多重耐药菌HAI患者额外医疗支出总额为15 557.25美元，增加额外住院时间41 d[3]。一项为期3年的观察性研究[4]显示，手卫生改善10%可使整体HAI发生率降低6%。新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情期间，手污染被证实增加新型冠状病毒传播风险[5-6]。手卫生不仅是预防新型冠状病毒传播的关键措施，同时也是医疗机构感染防控的核心措施。

在新冠肺炎疫情应急状态下，医疗机构工作人员相比以往更加注重手卫生。此外，医院针对手卫生也增加了干预措施，包括加强教育、增加监测频率、张贴警示标志等[7-8]。但由于受到多种因素如繁重的工作负荷[9]、手卫生设施短缺[10]，以及频繁的手卫生引起皮肤对消毒剂不耐受[11]等因素的影响，手卫生知识与依从性之间存在差距[12-14]。本研究旨在评估新冠肺炎疫情期间医疗机构内工作人员手卫生依从性的总体比率和特点，为未来提升手卫生依从性提出基于循证的干预政策。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 本研究严格遵循系统评价和Meta分析首选报告(preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis, PRISMA)执行[15]。限制时间为2020年1月1日—2021年10月1日，不限制地区、出版类型、语言等，从PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据、维普和中国生物医学文献等数据库中检索相关资料。检索策略见PubMed和CNKI检索策略示例(见表1)。为全面提供数据资料，补充检索了纳入研究中的参考文献及临床指南。由于仅检索出5篇文献报道比较新冠肺炎疫情前后手卫生依从性，因此，将新冠肺炎疫情前5年(2015年1月1日—2019年12月31日)发表的手卫生依从性相关文献[16-20]纳入本Meta分析中。

表1 PubMed和CNKI检索策略

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)具有新冠肺炎疫情期间工作人员有效手卫生依从性数据的文献。手卫生依从性的评估内容包括洗手和手消毒。(2)使用合理观察方法监测新冠肺炎疫情期间工作人员手卫生依从性的文献。合理观察方法指由第三方使用秘密观察、公开观察或电子仪器监测工作人员手卫生实践，而不是通过工作人员自行观察或填写调查问卷进行评估。(3)文献采用中文或英文撰写。(4)文献类型分为随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)、横断面研究或前后对照研究。排除标准：(1)数据有限或重复发表的文献。(2)手卫生依从性数据来自于工作人员自我报告或问卷调查的不恰当研究设计的文献。(3)文献类型为书信、新闻、评论、病例报告、综述以及仅提供摘要的文献。

1.3 数据提取 数据提取由两名评审员根据研究的纳入与排除标准独立进行。提取的信息包括：(1)发表数据。第一作者姓名、发表年份、地理位置、文献类型(RCT，横断面研究或前后对照研究)，手卫生监测日期。(2)研究人群的社会人口学特征。样本量、年龄、性别、科室、工作年限、是否为新冠肺炎疫情指定医院/病房。(3)手卫生特征。手卫生依从率、手卫生时机、手卫生指征。两位评审员通过交叉核对，确保检索数据的准确性，意见不一致时通过讨论解决。

1.4 质量评估 采用Newcastle-Ottawa质量评估量表进行偏倚风险评估[21]。评估内容包括：研究对象的选择(4分)、研究可比性(2分)和暴露结果(3分)。最终的评估结果分为三个等级，分别是高(≤3分)、中(4～6分)、低(≥7分)偏倚风险。此外，应用Stata软件进行敏感性分析，通过逐一排除文献来验证Meta分析结果的稳定性。

1.5 统计分析 采用DerSimonian和Laird模型对手卫生依从性进行点估计和95%置信区间(CI)估算[22]。采用CochraneQ检验和I2统计量以量化研究间的异质性。如果P<0.05，I2>50%，则存在异质性，使用随机效应模型进行比较；反之使用固定效应模型。使用漏斗图评估发表偏倚，图中若呈现对称性良好的倒漏斗表明无明显发表偏倚；相反，呈现不对称倾斜的漏斗表明存在偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获得826篇文献，排除重复文献，阅读题目和摘要初筛，阅读全文，最终纳入10篇文献[16-20,23-27]，其中英文5篇[19-20,25-27]，中文5篇[16-18,23-24]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献总体情况 纳入10篇文献，其中6篇研究在中国开展[16-18,23-24,27]，其余在意大利、印度、美国、德国开展[19-20，25-26]各1篇。包括3篇横断面调查研究[16,24,27]，6篇前后对照研究[17-20,25-26]，1篇RCT研究[23]。文献中所有研究为2019年12月—2021年4月，手卫生依从性率为46%～100%。见表2。

表2 新冠肺炎疫情期间医疗机构工作人员手卫生特征的Meta分析纳入研究基本情况

研究共纳入2 377名工作人员，其中护士1 360名(57.21%)，医生833名(35.04%)，其他工作人员184名(7.74%)；重症监护病房(ICU)工作人员64名(2.69%)，外科工作人员46名(1.94%)，内科工作人员21名(0.88%)，发热门诊人员1 189名(50.02%)，产科人员115名(4.84%)，其他科室工作人员942名(39.63%)。有5项研究[18,20,23-24,27]在新冠肺炎定点医院或定点病房中开展，6篇研究[17-19,25-27]以医院为单位实行整体性研究。10篇文献中共有5篇文献[16,18,23-24,26]报道了纳入研究工作人员数量，另有5篇文献[17,19-20,25,27]直接以手卫生时机/指征为统计分析数据，对工作人员数量则未报道。10篇文献中共观察到1 891 219个手卫生时机和3 591 104个手卫生指征。6项研究[17-20,23-24]报道了不同职业者手卫生依从性率，8项研究[16-18,20,23-24,26-27]报道了不同WHO 五大手卫生时刻手卫生依从性率。见表3。

表3 新冠肺炎疫情期间医疗机构工作人员手卫生特征的Meta分析纳入医务人员的社会人口学特征

2.3 研究偏倚风险评估 采用Newcastle-Ottawa质量评价量表对文献质量进行评价。纳入的10项研究中有1项存在中度偏倚风险，9项(90%)存在低度偏倚风险。见表4。

表4 新冠肺炎疫情期间医疗机构工作人员手卫生特征的Meta分析纳入研究的偏倚风险

2.4 Meta分析结果 纳入研究手卫生依从率为47%～95%，6篇研究[16-18,23-24,26]显示手卫生依从性率高于80%。 Meta分析总体手卫生依从率为74%(95%CI：68%～79%)，其中包括德国三个不同时期新冠肺炎疫情的亚组数据[23]。见图2。

七组研究[17-20,23-24]报道了不同职业工作人员手卫生情况。总体手卫生依从率为76%(95%CI：72%～79%)。手卫生依从率从高到低依次是护士、医生、其他工作人员，分别为80%(95%CI：74%～87%)76%(95%CI：71%～81%)、70%(95%CI：62%～77%)，护士手卫生依从率较其他工作人员高10%。在其他工作人员中，手卫生依从率最低仅为55%[23]，医院不同职业工作人员手卫生依从率相差较大。见图3。

共12组研究[16-18,20,23-24,26-27]报道WHO五大手卫生时刻的手卫生依从率，总体依从率为77% (95%CI：74%～80%)。不同时刻手卫生依从率波动在68%～91%，接触患者前手卫生依从率为35%～85%，接触患者周围环境后手卫生依从率为42%～94%。工作人员在接触患者体液后手卫生依从率最高(91%，95%CI：88%～94%)，接触患者前手卫生依从率最低(68%，95%CI：62%～74%)。见图4。

2.5 敏感性分析 应用Stata 17.0对新冠肺炎疫情期间工作人员手卫生依从性Meta分析结果进行敏感性分析，逐一剔除各个研究，均未发现效应值和可信区间显著改变，提示结果比较稳健。见图5。2.6 发表偏倚 通过漏斗图评估总体手卫生依从率Meta分析结果是否存在潜在发表偏倚。结果显示，漏斗图呈现倒置对称的漏斗形，对称性良好，认为无明显发表偏倚。见图6。亚组分析结果见图7～8。

3 讨论

3.1 新冠肺炎疫情期间医疗机构工作人员手卫生依从率升高 本研究发现新冠肺炎疫情期间工作人员的手卫生依从率明显提高。张湘湘等[24]发现发热门诊工作人员手卫生依从率从疫情前(2019年6月1日—11月30日)的70.67%上升至疫情期间的90.52%。刘思娣等[17]发现某三甲医院医务人员手卫生依从率自2016—2020年逐年上升，2016年为71.65%，2017年为73.27%，2018年为75.94%，2019年为77.04%，而2020年1月—8月依从性上升至84.16%。对于工作人员新冠肺炎疫情前后手卫生依从率的变化，研究[18-19，25-26]发现分别从46%、47%、76%、62%上升至56%、100%、81%、66%。新冠肺炎疫情期间工作人员手卫生依从率普遍提高，一方面说明工作人员相较以往更多地接受了手卫生的培训与教育，知识、技能及行为动力均有所主动提升；另一方面说明在突发公共卫生事件情景下，工作人员可能受到职业压力等影响手卫生依从率也有所提高。

3.2 关键人员及关键时机的手卫生依从性值得关注与重视 容易手携带病原微生物的其他辅助人员(包括清洁人员、标本转移人员、后勤人员)手卫生依从率最低。医生手卫生依从率对比疫情前有较大的提高[17,28]。Novák等[29]研究表明，不遵守手卫生制度可能与忘记洗手或根本不了解手卫生要求有关。与疫情前的手卫生相关报道一致，接触患者前的手卫生依从率最低，接触患者体液或血液后手卫生依从率最高。可能原因是工作人员接触患者体液或血液后，手上明显可见的污渍增加了洗手的频次[30]。而在日常诊疗和应急救援中，接触患者前的情况频繁发生，在一定程度上增加了手卫生实施的难度。

本研究同样存在一定的局限性，作者系统回顾文献时发现针对疫情前后手卫生依从率的前后对照研究较少，因此疫情前手卫生依从率的数据大多数来源于既往文献报道。

总之，在新冠肺炎疫情期间，医疗机构工作人员手卫生依从率有较大提高。辅助人员是手卫生依从率提高的重点关注人员，接触患者前是手卫生依从性干预的重点时刻。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。