我国试点地区慢性病门诊医疗保障政策现状与分析

徐嘉杰， 高广颖，2， 徐丽荣， 张琦 ， 杨佳，2 ， 李进 ， 吴妮娜，2

根据2020年中国居民营养与慢性病状况报告，慢性非传染性疾病(以下简称慢病)导致的我国居民死亡人数超过总死亡人数的88.5%。《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》〔中发5号〕(以下简称意见)提出，实施门诊特殊慢病按人头付费。但各地对慢病的支付形式多样，覆盖的病种不同。各地的经验、政策背景以及面临的挑战，都是学术界和政策改革者关注的焦点问题。本研究基于正义理论，应用内容分析法系统梳理医保改革试点城市近年的门诊慢病政策文件，总结出8个典型城市的主要做法和经验，对实施慢性病门诊按人头付费提出对策建议，为建设更完善的慢性病管理与保障系统提供参考。

1 研究方案

1.1 分析思路

《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，我国已经初步形成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度框架，但与此同时，医疗保障发展尚且不平衡不充分。在DRG(按疾病诊断相关分组付费)、DIP(按病种分值付费)等针对住院的支付方式改革背景下，为引导患者合理就医，需要深化门诊支付方式改革。在门诊医疗保障制度中，门诊特殊疾病是重要的组成部分之一，由于国家尚未出台政策文件做出统一规定，各地对于此类疾病的定位以及叫法不一，有门诊慢病、门诊特病以及门诊大病等，但其共同的特点是需要长期服药或门诊治疗、费用较高以及需要进行鉴定准入后管理[1]。约翰·罗尔斯提出的公平正义理论是以“原初状态”为出发点的理论假设，包括平等自由原则和差别原则[2]，该理论在医疗保障制度中可以从起点公平、底线公平、机会平等与最少受惠者利益最大化着手分析。其中，保证起点公平首先要提高政策制定的合理性与可行性；坚持底线公平与基本医疗卫生制度强调的“保基本”高度一致；最后的机会平等与最少受惠者利益最大化则是体现对弱势群体的政策倾斜[3]。

1.2 资料来源

通过国家DIP试点城市名单确定城市名称，对各城市政府网站及其相关的人社局、卫健委、医保局等相关市属政府部门网站进行主题词检索，关键主题词有“医疗保险” “门诊慢性病” “门诊特殊疾病”等。若市属政府部门网站缺失或尚未建立，则对城市政府网以及城市所属省政府网进行检索。另外，对于网络检索不到相关政策文件的城市通过相关文献进行资料补充，通过以上方法最终将政策信息发布较为完整的8个城市纳入作为典型案例进行分析。

1.3 研究方法

为了更好地实现门诊医疗保障制度的平衡发展，本文采用内容分析法，基于公平正义理论并结合文献形成政策文本内容分析框架，包括通过政策发布部门实现起点公平；不同参保类型的保障范围、支付方式等代表底线公平；最后对门诊特殊慢病患者的特色政策进行分析[4]。

2 我国部分试点地区慢性病门诊医疗保障政策现状比较

本研究根据分析框架构建表格，将试点城市门诊特殊疾病医疗保障政策涉及到的各项内容分列对比分析，如保障的病种范围、针对门诊特殊疾病的支付方式以及其他慢性病保障政策等，以下将基于表格内容对相关政策进行总结。

2.1 政策发布部门

门诊特殊慢病医疗保障通常由多个政策文件共同进行规定，在基本医疗保障制度文件的基础上通过发布后续政策来完善门诊慢病的保障制度，提高保障水平。从相关政策发表部门来看，主要由政府牵头发布基本医疗保险相关文件，另外以医保局以及人社局作为主要部门，联合财政局、残联等其他部门联合发布相关补充文件。

2.2 保障范围

各城市之间门诊保障病种的管理方式并不相同，从针对患者的补偿方案这一角度，大致可将城市分为统一管理与差别管理两种模式。如天津、宜昌、益阳、上海和佳木斯五个试点地区，虽然政策名称并不相同，但其保障的病种均未做出区分，对于纳入保障的病种进行统一管理。而廊坊、德阳以及鄂尔多斯三个地区则根据疾病治疗周期和费用将保障病种进行区别管理，如廊坊市居民医保将病种分为门诊大病与其他特殊疾病，职工医保则是分为ABC三类病种；而德阳市将病种分为甲(18种)、乙(11种)、丙(14种)、丁(5种)共四类48种疾病。以具体病种举例，恶性肿瘤门诊治疗持续时间长、费用大，是典型的门诊特殊疾病，各试点地区均将这一病种纳入保障范围。但同为统一管理模式，上海市称其为门诊大病，而佳木斯则称其为门诊慢性病；差别管理模式中的廊坊市则是将其分别纳入居民门诊大病与职工A类疾病进行管理，各地政策叫法各异，难以用名称确定保障范围。见表1。

表1 试点地区门诊特殊疾病病种管理

从病种数量来看，各试点地区间保障病种数量差异较大，以居民医保为例，上海市最少，为5种；鄂尔多斯市最多，为71种。即使是同一城市根据参保人的不同，保障病种也可能有所区别，如廊坊市职工医保包括39种疾病，而居民医保则包括21种疾病。但这一差异并不明显，8个试点城市中仅有三个地区根据参保人不同对病种进行区分，其中上海市和廊坊市职工医保病种较多，鄂尔多斯市居民医保病种较多。见表2。

2.3 医保供方支付方式

保障门诊特殊疾病的资金大多由基本医疗保险统筹基金支付，对于职工医保来说还可以由个人账户支付。另外,各城市还对于超出支付限额的部分进行了规定，如天津规定在大病保险之前先由职工大额医疗救助报销；德阳规定居民医保超出限额的部分先由居民补充医疗保险支付。

按照《意见》指导中“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，以及“门诊特殊慢性病按人头付费”，经查，DIP支付方式改革试点城市目前以复合支付模式为主，但仅有部分城市发布了支付方式改革指导文件。在支付方式中，按病种限额付费与当地保障病种范围密切相关，拨付周期则与疾病类型相关，佳木斯市《佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法》规定：“癌症、异体器官组织移植术后、尿毒症透析定额按全年划拨，其余病种按季度划拨”。按人头支付是门诊支付方式改革的重点，即医保根据基层医疗机构工作内容，经核查后将医保基金按照服务人数定额拨付给医疗机构。天津市2014年率先开展糖尿病按人头付费，按照单位自愿申请原则将具备管理资格的医疗机构择优纳入[5]。后经过探索，在2018年将丙型肝炎纳入门诊按人头付费项目[6]。按项目付费是医保传统的支付方式，多数城市的医保对于一些复杂病例，以及不宜打包收费的诊疗项目，仍然实行按项目付费。按项目付费有可能产生的过度医疗问题，仍然是现代医保支付改革的难点，因此需要在后付制改革的过程中逐步探索减少按项目付费的范围。

2.4 特色政策

根据国家文件的指导，考虑到慢性病患者的特殊需求，国家医保局近年来发布了多个慢病相关政策，如保障城乡居民参保人的高血压、糖尿病用药，长期护理保险(后简称长护险)以及家庭病床，分别从医保、医疗两个方面保障行动不便的老年患者公平性。表2展示了8个试点城市慢性病特色政策文件的发布情况，高血压、糖尿病用药保障政策在6个地区都有相关的文件发布，这一现象与政策本身极高的可行性与聚焦性密不可分。但其他慢性病的长处方政策只在天津和鄂尔多斯两地发布过相关文件。各个地区的长护险以及家庭病床的相关政策发布情况不同，两者并没有必然的连带发布关系。见表2。

表2 部分试点地区慢性病门诊医疗保障政策现状

3 讨论与建议

3.1 逐步明晰医保对慢性病支付的服务包，做好与基本公共卫生服务的协调

目前门诊按病种管理慢病存在诸多问题，纳入医保支付的慢性病病种缺乏评价标准和规范，按病种保障范围有限且差异化，难以体现健康公平性[7]。各地病种目录的调整机制较为迟钝，主要是根据国家政策实施，缺乏对本地参保人群重大慢性病经济负担的评估，难以为本地慢性病纳入医保范围的调整提供科学依据，部分给群众造成沉重疾病负担的慢性病不能及时纳入。另外，对供方的支付方式使得慢病管理局限于医疗机构提供的诊疗行为，并未与公共卫生基本项目联通[8]，并且医疗机构与公共卫生相关部门合作有限，门诊保障与慢性病健康管理分离，慢病患病率、并发症发生率等很难改善。因此各界都指出要坚持慢病按人头付费改革[9]。以高血压、糖尿病两病为切入点，逐步将诊断明确、治疗方案规范等慢病纳入按人头付费方案。方案中应包括治疗、用药、并发症控制以及高危人群的预防工作，扩大医保的支付范围。同时，可以将医保基金与基本公共卫生基金进行一定程度的统筹，以扩大资金池和资金使用的成本效益。在服务包的设计方面，通过调查分析慢病诊疗行为以及供方服务提供意愿，制定合理的方案，在构建医患利益共同体的同时，给予需方适当的补偿。

3.2 通过支付方案设计促进分级诊疗制度，引导慢性病人进社区首诊

各试点地区分级诊疗制度仍有待建设，基层首诊能力不足、家庭医生服务不能满足群众需求、转诊效率低下以及各级医疗机构的报销政策并无明显差别等问题，都影响以慢病按人头付费的管理。我国近年来多次发布分级诊疗相关指导文件，积极推动患者基层就诊[10]。为引导患者基层就诊，各城市可通过规定家庭医生最低年薪等方式吸引人才，以加强建设基层人才队伍；在保障门诊资金同时制定严格的基层就诊制度，强调不同级别机构间报销水平差异;另外，可以开设绿色转诊通道或进行上级合作医院专家会诊等，保障医疗服务质量。

3.3 建立健全以健康价值目标为导向的基金监管与考核机制

目前，各地对基层的慢性病服务考核以服务数量指标为主，如北京市，缺乏以健康为导向的激励与考核机制，会出现家庭医生只签不约的情况。另外，国家发布的关于《深入推进“互联网+医疗健康” “五个一”服务行动》的通知指出，要推行“一站式”及时结算，要求各地区健全信息化平台，实现不同机构、不同部门甚至是不同地区间的信息共享[11]。为在互联网+背景下实现以上目标，各地区要进一步完善基金监管体系，国家层面应出台相关条例，为地区执行监管提供法律依据。从慢病管理角度来看，基金监管条例应该包含基金账户管理、医保报销审核以及慢病患者的准入、处方的监管等。在新方案设计与实施过程中，设立第三方专家评审，规范医疗行为[12]并对方案实施效果进行综合评价与建议[13]，第三方评审组织应由多领域专家组成，成员之间以及成员与监管对象之间不应有利益相关关系；同时，将患病率、发病率等人群健康指标作为基金监管考核机制的一部分，逐步引导医疗机构把提高居民健康素质作为工作目标。

3.4 完善适应老龄化需求和长期护理医疗保险的慢性病管理服务

慢性病病程长、难治愈、费用高的特点，使得慢病患者有着需要反复就医以及长期保障的特殊需求，各地应考虑完善如长处方、长护险、家庭病床等相关保障制度。为提高政策的可行性，各地应按照医保局文件要求，学习试点地区经验并根据本地区特点形成规范可行的制度方案。另外，老龄化带来了新的卫生服务需求，家庭病床与长护险是适应行动不便老年慢病患者现实需要的人性化方案。基本医疗保险和长护险均面向患有慢性病的老年人，在筹资、保障范围、服务内容、基金监管等方面需要进一步探索两种保障的实施方案和资源配置。

4 结论

本文通过对71个DIP试点地区门诊特殊疾病保障政策的检索与梳理，最终确定对公布政策信息较为完整的8个城市进行分析。通过政策分析本文发现，各城市间门诊特殊病种政策名称、保障病种数量存在较大差异，但同一城市的不同参保类型享受的保障病种范围差异较小，从病种数量这一角度，居民医保与职工医保具有一定的公平性。各地门诊保障均向复合型支付方式转变，但按项目付费仍占据较大部分，部分地区正在逐步探索按病种付费以及部分病种按人头付费等多种支付方式改革。除此之外，各地针对慢性病的其他保障政策，根据地方财政、规划等的不同也存在着很大差异。根据现状提示，首先需要发布国家层面的指导意见用以规范和协调各方职责，督促各地建立起规范可行的保障病种目录调整机制；其次，还需针对门诊支付方式改革制定相应的指导意见。另外，各地需要继续完善互联网+背景下的分级诊疗制度，利用线上复诊等手段协助慢性病管理；通过健全基金监管体系并引入人群健康指标考核，引导医疗机构形成以健康为导向的诊疗体系。