健康中国视域下公立综合医院健康管理模式和路径探讨

夏燕妮， 詹丹， 唐莉， 侯婷婷

《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)》中指出，中国居民由慢性病导致的死亡及疾病负担已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[1]。面对慢性病的压力，以治病为中心的医疗服务模式已经不能适应新的挑战，而以健康为中心的健康管理服务模式逐渐进入众多医疗机构，特别是公立综合性医院。那么，如何将先进的健康管理理念、理论和方法融入并整合到传统的医疗模式中，特别是在“健康中国”视域下，如何使其成为传统医疗服务的一个补充和延伸，建立与我国国情相适应、预防与治疗相结合、围绕以健康为中心，助推医院发展的健康管理模式和路径，值得大家思考和实践。

1 健康管理和健康管理服务的内涵与要求

健康管理是对个体和群体健康问题及其健康危险因素的管理。管理对象涵盖全人群，包括健康、亚健康、疾病高危和疾病人群的全程动态管理[2]。健康管理服务是以健康信息收集与检查、健康风险评估与预测、健康危险因素干预与评价及闭环跟踪为主要内容，是融合了医学、管理学、生物信息学的一门新型学科[3]。它有别于以人群疾病预防为主的预防医学，不同于以个体疾病诊治为主的临床医学，而是两者相结合，通过健康风险筛查与评估，对全人群进行全方位个性化的服务，服务手段以膳食、运动、心理等生活方式干预为主。健康管理的服务模式和实施路径有其自身的特点和要求。

2 公立综合医院健康管理的定位与运行现状

我国健康管理发展十多年，取得了巨大成绩，为民众日益增长的健康需求提供了有益帮助，也大大提升了健康管理机构特别是公立综合医院的经济效益[4]。但是经济效益过快增长反凸显出健康管理内涵不足的短板。由于健康管理学科理论、技术标准、服务规范及国家政策比较滞后和缺乏统一[5]，特别是本学科尚未进入国家一级或二级学科目录，导致医院对健康管理定位不准确，大多数医院仍定位在单纯体检服务上，故难以得到医院的全面支持[6]；出现科室环境高大上，而工作人员专业水平、服务能力跟不上的两级分化现象；健康管理被简单理解为疾病筛查，而很少开展检前咨询、检后评估与干预跟踪服务，更未将健康管理作为一门学科与临床各学科有效融合，为此，极大地影响了医务人员参与健康管理的积极性。日本开展健康管理比较早，如今其健康体检已不是单纯为了发现疾病，而是将健康调查、评估和帮助、健康促进及健康教育融入其中，以达到有效预防疾病的目的，同时为了保证健康体检质量，还制定了针对全身精密体检专科医师的认定制度，并致力培养预防医学人才[7]。

3 公立综合医院开展并做好健康管理的必要性与可行性

3.1 开展健康管理是健康中国战略的需要

《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)中指出，“落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，促进个性化健康管理服务发展”[8]，《健康中国行动(2019-2030年)》中提出“促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平”[9]，这些政策从国家层面阐明了健康管理的重要性，明确了健康管理的角色定位。健康管理作为连接医疗服务与民众健康服务的桥梁和纽带，公立综合医院应发挥主力军作用。

3.2 开展健康管理是深化医改的必然要求

深化医改，恢复公立医院公益性，要围绕人民群众的健康需求创新服务模式[10]，《纲要》提出，健康中国建设，必须转变服务模式，完善现有医疗卫生服务体系。医院开展健康管理是建立健康服务型政府及搭建民众健康服务平台的枢纽，能正面、主动地引导和帮助老百姓掌握科学、有效的健康知识，是规避传统医疗服务模式下医患关系紧张、影响社会和谐发展的重要途径，更是实现中华民族健康梦的关键性措施[11]。医院开展并做好健康管理是顺势而为，只有顺应改革和创新的潮流，才能实现公立医院从高速度发展迈向高质量发展的目标，才能更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，维护健康的公益使命[12]。

3.3 开展健康管理是医院自身发展的内在需要

当今医院面临多种变化。一是医学的任务已从疾病治疗为主转向以维护和增强健康、提高人类生命质量为主[13]；二是社会经济的发展和医学科学的进步，公众对健康和疾病的管理，从生物、心理和社会等方面呈现多元化需求[14]；三是“三医”联动推进医药分离、分级诊疗、疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)付费，政府配套补助有限，医院收入缺口加大，医疗资源市场化配置，患者分流及人才流失等变化，将促使医院改变发展理念和观念，拓展现有功能，在传统被动治疗基础上实施主动预防，通过健康管理进一步拓宽市场份额，提升竞争力。因此，公立综合医院开展并做好健康管理，是适应社会发展及加快自身发展的明智选择。

3.4 资源优势为开展并做好健康管理奠定了坚实基础

健康管理是一个多学科、多步骤、多环节的系统工程，对健康信息采集与监测、健康风险分析与评估、健康咨询指导与干预及动态跟踪与评价等方面都有很高要求。公立综合医院无论在医学人才、专科实力、多科合作、仪器设备、信息平台、品牌影响、综合管理、社会公信力及慢性病资源等方面都具有其他医疗机构不可比拟的优势。《纲要》指出，消除危害城乡居民健康的主要问题和健康危险因素，应以公共卫生机构和大中型医院为支撑，公立综合医院是开展健康管理的核心载体，医院不仅为开展和做好健康管理奠定了坚实基础，还为健康管理的发展提供了高起点平台。

4 公立综合医院开展健康管理模式和路径的思考与探索

鉴于以上理论研究，本文以湖北省第三人民医院实践探索为案例分析，该医院为公立三级甲等综合医院，2003年成立健康体检中心。中心由最初单一的体检逐步向包含健康风险评估、健康干预及评估的健康管理延伸和推进，但工作多局限在中心内部，工作重心也主要放在体检环节，其他方面非常薄弱，体检中发现的患者虽部分分流到临床专科，但各专科也只是按传统方式诊治，没有用健康管理理念、方法和技术进行综合管理，医院的健康管理处于不全面、不规范、不系统、不畅通、不及时的状态。为此，结合实际，对医院开展健康管理的模式和路径进行了部署和探讨。

4.1 构建开展健康管理的组织体系

成立了开展健康管理的三级管理组织：一级为院级健康管理领导小组，负责制定工作方案、技术规范及质控标准，负责统筹、部署、督导全院健康管理工作的开展；二级为健康管理中心，负责组织实施、技术指导、业务培训等工作；三级为健康体检中心、临床科室健康管理小组和对口社区卫生服务中心健康管理小组，负责完成本科室和社区管理对象的信息采集、建档、分析、分类、干预及随访评估等工作。形成医院主导、健康管理中心牵头及健康体检中心、临床科室、对口社区服务中心参与的三级管理组织架构。

4.2 搭建开展健康管理的信息平台

为使健康管理高效有序开展，达到信息互联互通、资源共享、分层干预及动态管理目的，建立了以健康管理中心为核心，体检中心、临床科室(包括住院部和门诊部)、对口社区卫生服务中心参与的健康管理信息网络平台架构，健康管理中心总体负责包括体检中心、住院部、门诊部和对口社区卫生服务中心服务对象的信息管理、资源分配及效果评估。

4.3 制定开展健康管理的模式和路径

结合医院情况，主要采取三种健康管理模式和路径。一是健康管理中心的健康管理模式和路径，二是临床科室的健康管理模式和路径，三是对口社区卫生服务中心的健康管理模式和路径。在疾病人群管理中，重点放在常见慢性病的管理，如高血压、脑卒中、糖尿病、肥胖症、血脂异常、骨质疏松等，为落实工作，医院选择从部分科室、部分疾病开始，通过以点带面、分步实施、逐步推进的策略。

4.3.1 健康管理中心的健康管理模式和路径管理对象以完成体检后的受检人群为主，包括健康、亚健康、疾病高危人群及疾病人群，同时协助临床科室管理部分非医疗干预的康复期患者。管理环节为体检前、中、后三个环节。管理流程第一步完成个体和群体健康信息收集；第二步在健康管理系统基础上进行健康风险评估，制定个体和群体健康管理计划；第三步对筛查出的患者分流到临床科室进一步诊治，其他人员由健康管理中心管理。管理方法主要运用非医疗手段干预，如有计划的健康教育(讲座、咨询及健康知识推送等)、生活方式干预(膳食、运动、心理、中医调理及康复理疗等)、动态监测身体生理及功能指标等，定期评价。见图1。

4.3.2 临床科室健康管理模式和路径管理对象为住院及门诊患者及健康体检筛查出的疾病人群。管理环节为院前、中、后三个环节。管理流程第一步针对个体完成住院和门诊就诊者的信息采集、存档，以及完善从共享健康管理平台上获取的健康管理中心分流的病人信息；第二步开展临床治疗；第三步为随访及评价工作，重点强调临床医生要提高健康管理意识，将健康教育、生活方式干预、综合评价等非医疗干预方法融合到疾病诊治过程中，并积极开展健康管理师、心理医师及营养师参与的临床查房工作。见图2。

4.3.3 对口社区卫生服务中心健康管理模式和路径管理对象为本社区进入医院健康管理系统的人群。管理环节为本社区健康体检、门诊就诊及住院后的环节。管理流程第一步对本社区进入医院健康管理系统的人员，按照体检及就诊后健康风险评估，完成干预随访及评价工作；第二步完善档案管理和动态信息补充；第三步建立社区与医院就医绿色通道，确保患者及时救治。管理方法有健康教育、生活方式干预、动态监测身体生理及功能指标、综合评价等，保持与健康管理中心、临床科室的信息互通和联系。见图3。

4.4 实践与体会

根据制定的三种健康管理模式和路径，本研究案例医院选择了三类服务对象开展健康管理，分别是长期在该院体检的单位职工、社区卫生服务中心管理的居民及在该院就诊的脑卒中、糖尿病等慢病患者。针对单位职工的健康管理，如某电视台职工超重/肥胖发生率高，该院以此为抓手，首先调整体检项目，加入了人体成份、静息能量、心肺耐力、心功能、运动风险及膳食调查等专项检查，根据体检结果对超重/肥胖者分层分级，给予膳食、运动、药物、针灸及行为管理等方法，通过12个月管理，其超重/肥胖比率由39.14%下降为33.2%，其他代谢指标都有了很好的改善，针对社区居民的健康管理，该院选择一个2 000余人的功能社区实施管理，首先指导社区医务人员完善居民健康档案，对慢性病及慢病高危人群进行分类分组，健康管理系统拟定出管理方案，根据疾病分类，在社区开设了专家工作室，定期专家坐诊和义诊以及分组健教会。通过三年的管理，该社区居民多项指标有了明显好转，其中血压异常由10.89%下降为7.13%，血糖异常由13.49%下降为8.78%，吸烟率由31.45%下降为16.78%，饮酒率由35.9%下降至21.21%，经常锻炼比率由24.5%上升至45.23%。针对院内慢性病的健康管理，该院选择了2～3个疾病进行专病健康管理，比如脑卒中管理，医院从多环节、多维度开展相关工作，如优化院内诊治流程、脑心健康管理师健教及随访、牵头湖北省卒中防治网络建设、组建湖北省脑卒中专科联盟、组织开展全省万人卒中大筛查及脑心健康管理师培训等。经过三年打造，该院获得了国家级高级卒中中心、卫生部脑卒中筛查与防控基地、国家示范高级卒中中心、五星级高级卒中中心等荣誉。

比较目前国内其他管理模式，该院突破了单一体检中心或社区运用模式，而是将两者结合起来，并同时纳入了医院其他临床科室。通过三种模式的实践，体会到综合医院开展健康管理，不仅在降低管理对象慢性病风险、建立良好生活方式、传播健康知识、改善患者临床症状、减少并发症等方面大有作为，更能在推进全人群、全周期、全过程的健康管理服务方面起到引领作用。

5 展望

随着健康中国建设的广泛推进和“十四五”国家进入高质量发展的新阶段，我国健康管理迎来更大的发展机遇及新的挑战，推进健康中国建设必须坚持“预防为主，防治结合”，鼓励发展和培育有特色、个性化的高质量健康管理服务产业。公立综合医院开展健康管理是新形势下健康多元化的需求，是市场竞争的选择，是实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的重要手段，更是社会公益性的需要。医院开展并做好健康管理，不仅需要构建完善的管理体系、服务模式及路径，还需要不断地更新理念转变观念，充分发挥和利用资源优势，结合各自医院实际及区域特点，努力开展和推进健康管理工作。