品管圈在精神专科医院管理实践中的应用研究

谢迎迎， 施征宇， 介勇， 周雪美， 肖春兰， 崔桃桃， 汪作为

我国社会经济的快速转型促使了社会主要矛盾的变化，心理健康是人民群众的迫切需求。党的十九大明确提出“加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性和平、积极向上的社会心态”的要求，精神卫生工作事关民生，对于改善人民生活和维持社会稳定具有重要意义。精神卫生专业机构作为心理健康服务的直接提供者，新时代面临新挑战，提升管理能力和服务质量势在必行。品管圈(quality control circle，QCC)活动为精神卫生领域改善医疗服务提供了具有操作性的方法步骤，其是指在相同、相近或互补性质工作场所的人们主动组成几人(通常7～13人左右)一圈的活动团队，按照一定的活动程序，采取科学的统计工具及方法，集思广益、群策群力来解决工作现场和管理活动的问题与课题，由此提高工作效率，提升产品和服务质量[1]。为探索在精神专科医疗机构开展品管圈活动必要性、可行性与有效性，上海市某区精神卫生中心于2015年在聘请外院专家系统培训相关理论知识基础上，于2016年4月—2018年11月开展3期品管圈活动，为提升精神卫生服务管理能力、改善医疗服务质量提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2016年4月—2018年11月，上海市某区精神卫生中心针对不同活动主题组建了17个品管圈。活动开展者主要为医院职工，共136人次，每圈平均为8.5人。参与人员包含医院管理人员、精神科医生及护理人员、社会工作者、心理治疗师和康复师，参与科室涵盖了医院所有临床科室、社区防治部门、医务社工部及心理治疗中心。

1.2 研究方法

邀请第三方医疗管理咨询机构提供专业方法和技术支持，并全程指导各圈实地开展活动，提供集体与个别辅导。医院建纲立制，组建品管圈推行委员会，制定工作计划及进程表，建立品管圈活动体系。科室则按图索骥，成立品管圈活动团队，制定活动方案，按照品管圈10个步骤逐项推进，最终形成成果汇报书。建立医院督导和监督评价机制，定期组织召开品管圈主题选定报告会、中期推进会和终期成果汇报会，对于开展过程中存在的问题及时分析和寻找解决方法，做好跟踪和监督，并对适宜成果进行院级推广。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1软件录入收集数据，应用SPSS 21.0对数据进行统计分析，定性资料采用频数和率表示，定量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 主题选定

主题是品管圈活动的灵魂，合适主题的选定对于品管圈活动的持续性开展、预期成果的达成以及医院服务质量和管理能力的提升均有重要影响。主题选定是全体圈员共同协作的过程，一般是由各圈列出工作场所的问题点并进行问卷调查，最终进行头脑风暴共同讨论后确定的。通过资料收集和头脑风暴等形式共提出69个备选主题，最终根据医院方针与政策、重要性、迫切性以及圈员对问题的评价(通过填写主题评价表等方式)等各项指标综合考量确定了17个活动主题，主要包括：①合理服药。提高药物不良反应上报率、降低住院患者助眠药物使用强度、降低抗精神病药物不良事件发生率。②医疗质量与安全。提高患者的服药到口率、降低住院精神病患者危险物品接触率、降低住院精神患者约束带使用率、提高精神科住院患者的病床周转率、提高临床路径入径率。③康复治疗。提高精神科患者工娱治疗的依从性、提高住院精神科患者的社交技能、降低精神科药源性肥胖患者的BMI指数。④健康宣教。降低精神科男患者对烟草的依赖性、提高住院精神科慢性患者口腔清洁度、提升社工免费门诊咨询率、建立病区医社共同合作模式藉以提高社工介入率。⑤病案文书处理。提高出院病案归档的及时率、降低护理记录书写不合格率。

2.2 开展与完成

品管圈活动在融合了戴明环(Plan-Do-Check-Action，PDCA)理念后，分解为4个阶段、10个步骤，并通过采取7大新旧活动手法系统性改善医疗服务质量[2]。在主题确定后，各团队严格按照品管圈PDCA四大程序即计划、实施、检查和处置执行活动。在具体开展过程中各圈将品管圈新旧7大手法充分运用到各步骤中，分析与解决问题。运用甘特图拟定活动计划书，通过绘制流程图、查检表和柏拉图把握现况，制定活动的有形目标和无形目标，并通过柱状图、直方图、雷达图等形式呈现；运用鱼骨图、系统图或关联图解析真因，并通过头脑风暴、参阅文献寻求解决方案拟定对策；通过矩阵数据解析图进行对策实施与检讨，并通过再次绘制柏拉图对比改善前与改善后效果；最后通过撰写活动成果报告书形式，将品管圈所解决问题进行标准化操作，并在跟踪随访过程中进行检讨与改进。见图1。

2.3 实施成效

对于各品管圈开展活动的成效评估方面，效果确认方式分为“有形成果”和“无形成果”。

2.3.1 有形成果有形成果主要是通过数值以公式进行客观呈现，通常体现为“降低”或“提高”，以“降低”作为衡量指标时，公式为：目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，以“提高”作为衡量指标时，公式为：目标值=现况值+改善值=现况值+(标准值-现况值)×改善重点×圈员能力。有形成果主要体现了改善前中后数据的变化、重点问题的变化、目标达成率及目标进步率完成度以及产生的经济效益。17个圈分别涉及医疗质量与安全、合理用药、康复治疗、健康宣教、病例文书写作等5个不同方面，内容无交叉和重叠，均按照甘特图所拟定的方案计划开展活动，并按时结题，品管圈活动的最终成果基本与预期成果相符。见表1。

表1 2016—2018年结题品管圈圈名、主题、目标达成率及进步率

2.3.2 无形成果无形成果因无法客观的“量化”，主要是通过圈员自身参与活动前后的“观感”加以衡量，主要通过文字加以描述，改善前后的比较通过雷达图等加以说明[3]。无形成果主要是开展品管圈活动评估圈员解决问题的能力、沟通配合能力、责任感、凝聚力、积极性、品管圈工具应用能力等方面。结题的17个圈均对无形成果进行总结，在圈能力、团队意识与个人能力以及质量管理工具的运用和掌握等方面，通过开展品管圈活动均有明显提升，尤其是在积极性、责任感、沟通能力、解决问题能力、协作能力、个人自信心以及QCC手法使用等7个方面各圈成员提升较高。见表2。

表2 医院开展品管圈活动无形成果调查表

3 讨论与建议

3.1 提升精神专科医院的医疗服务质量

医疗服务的好坏与医患关系的优劣有着密切联系。近年来，中国医患关系日趋恶化，影响患者和医生的安全及社会稳定[4]。精神专科医院所服务的患者和家属具有特殊性，医院在开展医疗服务时除提供基本医疗服务外，还要涉及诸多医患关系方面的问题。品管圈作为一种有效改善医疗服务工具，理论和实践证明，合理开展品管圈活动对于改善精神科医疗服务质量、改进医患关系具有积极意义。就服务内容而言，品管圈以问题解决为导向，17个品管圈内容涉及医疗安全、药物使用、临床护理、健康宣教和文案书写等各方面，均是从精神科临床实践出发并以改善医疗服务质量为目标，充分体现了精神专科医院以“患者为中心”的服务目标，对于解决精神疾病患者治疗、康复中经常面临的问题具有积极意义，不仅提高了住院和社区精神疾病患者治疗、康复的依从性，而且提升了其生活质量。就效果评价而言，17个品管圈100.0%按时结题，平均目标达成率达到121.0%，目标进步率达到83.2%，实际成果高于预期成效，有效解决了精神科临床诊疗中的实际问题，系统性地提升了精神专科医院医疗服务质量，不仅获得了精神疾病患者和家属的好评，还深受医护人员和医院领导的认可，证明在精神专科医院开展品管圈具有必要性、重要性和可行性。

3.2 促进医院管理实践开展和院科两级管理模式形成

现代医院管理制度是中国特色基本医疗制度的重要组成部分，在深化医疗卫生体制改革的大环境下，加强现代医院管理制度建设才能更好地满足新时代人民群众多样化的健康需求[5]。作为一种优秀的管理工具，品管圈顺应了持续改善医疗质量的时代要求，系统性地开展品管圈活动有助于构建医疗质量改进长效机制[6]，促使我国各基层医院的质量管理得到改善和提升[7]，对于推进院科两级管理具有重要意义。精神科医院开展品管圈需要高层建纲立制、中层按图索骥、基层积极执行，各方协调配合才能保证效果良好。首先对高层而言，品管圈推行成功与否，医院领导者负有最大责任。领导者通过建立推行委员会，逐步构建系统化模式、形成一套完整标准，发挥着组织带领者、制度化推手、全程关怀的重要角色，提升了院级管理能力。其次，对中层而言，品管圈作为一个帮助科室和部门管理者减轻工作负担、落实科室精细化管理的工具，通过开展品管圈促进了科室管理的纵深发展，改变了以往自上而下的命令式管理方式，活跃了团队气氛并提高了团队能力。本研究显示，通过品管圈活动，76.5%的圈员组织协调和交流沟通能力获得提升，促进了科室内良性管理模式的形成。再次，圈员作为基层执行者，品管圈强调自愿参加、自发组圈，从品管圈的成立与审批、系统培训、阶段性汇报、评选与奖励到成果持续改进和监测等各环节，均是所有成员共同参与下设定与达成的，从而充分调动了职工的主观能动性[8]。品管圈无形成果调查表显示，通过开展活动，64.7%的圈员表示有助于提升责任感，逐步实现了从我被管理到我要管理及自我管理的转变[9]。

3.3 构建精神专科医院品牌文化

医院文化是医院管理的重要组成部分，是医院核心竞争力的重要体现[10]。首先，精神专科医院通过系统性开展品管圈，对于构建精神医学人文关怀的文化品牌具有重要影响。相关研究证明，在精神专科机构中开展品管圈，对医院形成“以人为本”的服务理念和文化具有积极意义[11]。本研究在开展过程中体现了品管圈活动，对于精神专科医院文化建设的积极影响，有利于消除对于精神疾病的污名与歧视，体现了“以人为本”的精神卫生服务新理念；同时，在开展活动中充分尊重圈员的意见和建议，有利于建立“改进质量，人人有责”的医院质量文化，使医院成员在文化感召下努力进取[12]。其次，品管圈活动促进了医院及科室文化学习氛围的形成。品管圈强调主动发现并解决问题，提升了学习能力和责任意识。本研究无形成果显示，88.2%的圈员主动发现问题的意识和能力有所提升；同时，通过系统性地学习品管圈质量管理工具，提升了圈员科学分析与解决问题的能力。实践表明，82.4%的圈员通过有效使用品管圈工具，其分析与解决问题的能力较开展前有较大提升。再次，通过开展品管圈活动，70.6%的圈员个人自信心有所提升，激发圈员挑战困难、直面问题的勇气。另外，品管圈强调的是团队共同协作，圈员之间通过建立共同目标、相互协作和沟通来分析和实践调查来解决问题，提升了团队凝聚力，促进了团结、和谐的科室文化形成，与医院服务文化和愿景相契合。

综上所述，相较于综合性医院，精神专科医院所面临的社会环境因素、患者及家属群体、病房设置等均具有其特殊性，品管圈作为一种有效的质量管理工具，理论和实践均证明其在精神专科医院的系统性应用，对于改善医疗服务质量、完善院科两级管理模式以及构建专科医院文化品牌建设具有较强的借鉴意义和应用价值，但在专科医院的持续开展过程中，为保证其推行质量，需进一步探索发挥品管圈作用的机制与措施，由浅入深、由点及面、不断拓展推行的广度和深度。