ICU连续肾脏替代治疗患者下肢静脉血栓发生的危险因素分析

段敏，唐丽，周露，幸倩，岳燕

（成都中医药大学附属医院重症医学科，成都610072）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是住院患者发生肺栓塞的诱因，特别是来源于下肢深静脉的血栓。下肢深静脉血栓形成（DVT）的发病率为每10万人年88～112例，并且随着年龄的增长而增加，复发性VTE的发生率从20%到36%不等［1］。ICU患者由于长期卧床、制动，以及存在血管损伤、血液高凝状态、脓毒症等因素，是发生DVT的高危人群［2］。连续肾脏替代治疗（CRRT）是ICU救治难治性重度高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿，以及尿毒症并发症（脑病、出血和心包炎）患者的有效治疗方式［3］。即使在CRRT运行期间进行了全身化抗凝治疗，但仍有部分患者会发生下肢DVT。本文对2020年1月至2021年12月入住我院重症医学科的CRRT患者进行分析，了解此类患者发生下肢DVT的危险因素，以期对临床干预具有指导作用。

1 资料与方法

1.1 对象

所有病例均来自于2020年1月1日—2021年12月31我院重症医学科（ICU）收治的患者。采用回顾性分析方法，所有治疗和检查均取得患者及患者家属知情同意，符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 纳入标准

年龄≥18岁；行CRRT超过24 h；既往无下肢DVT；入组患者遵循知情同意原则。

1.3 排除标准

合并免疫系统疾病或严重出血倾向；妊娠期或哺乳期妇女；服用影响凝血功能药物。

1.4 分组

透析导管置管后，科室内深静脉血栓救治小组将在每周、或拔管后24 h、或转出ICU时使用床旁超声（迈瑞，M9型）进行血栓筛查。超声诊断依据为：下肢静脉血管腔内存在实质性回声；探头加压静脉血管不能压瘪或不能压闭、部分压闭；血栓部位彩色及脉冲多普勒缺乏自主性或激惹性血流；血流频谱未随呼吸改变；侧支静脉发现血流增多变宽［4］。根据是否发生下肢DVT分为DVT组和非DVT组。血栓发生部位以小腿肌间静脉为主，其次为股浅静脉、胫后静脉、腘静脉、股静脉、腓静脉。

1.5 方法

研究人员通过本院病历管理系统查询2020年1月1日—2021年12月31日在ICU住院期间发生DVT患者的相关资料，主要包括以下内容：①一般资料：包括性别、年龄、基础疾病、行CRRT的原因等；②血栓相关情况：患者入住ICU时立即进行抽血检查，以测得D二聚体、血红蛋白浓度、血小板计数、凝血四项检测，使用Caprini风险评估模型进行评分；③导管穿刺情况：穿刺方位（右侧或左侧）、穿刺时长（从局麻到导管缝合固定）、是否使用超声引导。

1.6 统计学处理

所有数据均采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。计量资料先进行正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验进行；不符合正态分布的以中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验进行。计数资料采用检验。利用Logistic回归分析影响CRRT患者并发下肢DVT的危险因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料（表1）

表1 两组患者一般资料分析

本研究总计纳入182例CRRT患者。DVT组45例，年龄在26～78（53.49±16.37）岁，男20例，女25例。非DVT组137例，年龄在29～80（53.03±16.15）岁，男65例，女72例。两组患者在年龄、性别、基础疾病、行CRRT的原因和凝血指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 影响CRRT患者DVT的单因素分析（表2）

表2 两组患者单因素分析

两组患者Caprini评分、D二聚体、血红蛋白浓度、左侧导管穿刺、是否使用超声引导比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但血小板计数、穿刺时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影响CRRT患者DVT的多因素分析（表3）

表3 重症患者下肢静脉血栓形成的Logistic回归分析

将Caprini评分、D二聚体、血红蛋白浓度、导管穿刺方位（左侧）、是否使用超声引导作为自变量，将DVT发生情况（未发生＝0，发生＝1）作为因变量纳入Logistic回归分析。结果显示Caprini评分（OR＝1.702）、D二聚体（OR＝1.166）、血红蛋白浓度（OR＝1.017）、左侧导管穿刺（OR＝2.732）、未使用超声引导（OR＝2.448）为预测CRRT患者DVT发生的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），统称为静脉血栓栓塞（VTE），构成了主要的全球疾病负担之一。临床上对于行CRRT的ICU患者，由于使用肝素或低分子肝素量全身化抗凝治疗，维持适当的APTT，以保证管路通畅，但仍可能有部分患者发生DVT。疑似DVT患者的诊断检查包括临床评估、D二聚体检测、静脉血管超声和CT肺动脉造影等［5，6］。临床评估可采用Wells等评分模型来预测DVT的可能性。虽然D二聚体对血栓形成具有高度敏感性，但其特异性不强。虽然静脉血管造影检查是诊断DVT的金标准，但其复杂性和有创性使得其实用价值降低。超声检查目前是诊断DVT最常用的检查方法，且简便易行、无创安全［7］。

本研究结果显示，Caprini评分、D二聚体、血红蛋白浓度、导管穿刺方位（左侧）、是否进行超声引导为CRRT患者并发DVT的危险因素。Logistic回归分析显示：Caprini评分、D二聚体、血红蛋白浓度、左侧导管穿刺、采用超声引导均为DVT的独立危险因素。Caprini评分作为国内综合医院血栓高危（Caprini评分＞2分）的住院患者的静脉血栓栓塞症的风险评估，已经得到广泛普及［8］，且对ICU患者进行DVT的早期筛查和预防具有重要意义［9］。在临床应用时应根据患者的疾病特点、血栓形成的危险程度制定相应的预防方案。作为血栓形成的三要素之一，血液黏稠度可以通过D二聚体和血红蛋白浓度间接反映。文献报道，D二聚体可能是DVT的独立危险因素，可以用于DVT的诊断和鉴别诊断［10，11］。血红蛋白量可以影响下肢骨折后DVT的发生，血红蛋白量下降的患者更容易发生下肢DVT［12］。大多数指南或专家建议CRRT管路建立首选右侧颈内静脉，其次选择左侧血管［13］。左侧导管穿刺可导致管路扭曲，更易贴壁，引起CRRT运行不畅、机器反复报警。采用超声引导下建立CRRT管路，可以减少尝试穿刺次数、减轻血管壁损伤，是一种更为安全的技术，根据我们的经验，基本不会有相关的严重并发症。

综上，ICU接受CRRT的患者由于其疾病特殊性，易于发生下肢DVT，特别是Caprini评分、D二聚体、血红蛋白浓度高的患者，在CRRT管路建立时应首选右侧血管及采用超声引导。

作者贡献声明段敏负责撰写论文；唐丽、周露负责收集数据；幸倩负责数据分析；岳燕负责文章修改

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突