微创拔牙技术应用于上颌第三磨牙拔除术的临床效果

沈灵芝 陈静坚 谢 昉 李素洁 裴 烁

潮州市中心医院 广东潮州 521000

“微创”最早在1985 年由Paynet 医生提出。所谓的微创: 指凡能减少患者机体器官、生理及精神心理创伤的手术。现“微创”已广泛应用于医学领域，口腔医学也不例外，尤其随着大家对口腔科就诊体验、舒适度的要求提高，患者对微创拔牙的需求越来越大[1-2]。由于传统的凿劈去骨拔除手术的方法会对患者的心理和生理带来不同程度的创伤，据流行病学调查显示“牙科畏惧症(dental fear)”发生率为40%～88%。牙科畏惧症，即患者在口腔科进行根管治疗、牙拔除术等相关牙科治疗过程中，心理上表现为过度的紧张和害怕，行为上表现为疼痛阈值降低，高度敏感甚至拒绝治疗的现象[3-4]。一旦患者从心理上抗拒治疗，那么拔牙手术就很难继续进行了。口腔医学发展中，微创拔牙技术作为具有代表性的技术手段，越来越受到口腔科医生的认可与普及，这也使得拔牙技术逐渐走向标准化、微创化、舒适化[5-6]。

微创拔牙术是一种应用涡轮反角手机分离牙体冠根，借助微创拔牙刀等器械压缩牙槽骨，切断牙周纤维让牙体轻松脱落的新型拔牙手段。微创拔牙的典型优势主要是操作时间短以及有效保护拔牙创面，因此使得该技术渐渐取代敲锤增隙以及凿骨劈冠的传统拔牙方法，采取这种方式可促进创面的尽早愈合，进而为牙槽骨迅速恢复打下坚实基础，缓解因拔牙引起的紧张及提高患者配合度[7]。既往报道中，针对磨牙的拔除应用常规术式，而经随访显示常规的治疗方式，患者术后容易出现口腔上颌窦瘘、上牙槽突骨折以及术后感染等一系列并发症，且常规方式拔除邻牙，在手术难度上较高，而微创拔牙术式则有良好的效果，可降低常规治疗方式的难度，使得上颌第三磨牙顺利拔除[8]。本次研究中，采取分组对照的方法，探讨将微创拔牙用于上颌第三磨牙拔除术的价值，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2022年1月潮州市中心医院口腔科拔除上颌第三磨牙的60例患者为研究对象。纳入标准：①上颌第三磨牙龋坏或错位阻生；②既往能耐受麻醉的患者；③拔牙前患牙无急性炎症。排除标准：①严重系统性疾病；②凝血功能异常；③既往有多次干槽症发病史；④年龄过小或无法配合拔牙；⑤妊娠期或者哺乳期女性。根据患者治疗方式不同进行分组：微创拔牙组患者30例，年龄18～55 y，平均年龄(32.52±7.26) y;牙位：左上8牙位14例，右上8牙位16例；牙根数目1～4个，平均(2.51±0.51)个。传统拔牙组30例，年龄18～55 y，平均(31.98±7.24) y；牙位：左上8牙位15例，右上8牙位15例；牙根数目1～4个，平均(2.53±0.52)个。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

所有患者在实施手术治疗前，均是告知手术的基本操作。术前详细记录患者基本信息，诸如性别、年龄、既往病史等；采取CBCT或颌面全景片进行检查，充分了解上颌第三磨牙的阻生情况和牙根数量。进行口内检查，内容包括患牙龋坏和错位情况、患牙与邻牙牙周的情况、张口度大小等。

1.2.2 手术方法

传统拔牙组采取传统拔牙方法，常规口腔消毒后，用2%的利多卡因行上牙槽后神经阻滞麻醉 + 腭前神经阻滞麻醉，传统牙挺工具增隙，辅助锤子敲击牙挺，挺出拔除。部分近中阻生的患牙，拔牙前先做阻力分析，部分阻生严重的患牙做牙龈切开，用骨凿辅助敲击劈开牙冠，以去除近中阻力，再用锤子敲击牙挺予以拔除。最后采用搔刮法将拔牙窝内的肉芽、骨屑等清除，牙槽骨复位，部分牙龈切开的患牙给予缝合。以上手术操作全程由同一位医生完成。

微创拔牙组采取微创拔牙技术，常规口腔消毒后，用2%的利多卡因行上牙槽后神经阻滞麻醉 + 腭前神经阻滞麻醉，不用锤子敲击，微创拔牙刀插入牙周间隙, 用持续轻巧的楔力和轻微的旋转动作让刃端进入牙槽窝, 切断牙周韧带并压缩牙槽骨, 牙齿松动后用牙钳拔除。遇多根牙或近中阻生的患牙，拔牙前先做阻力分析，必要时先用高速涡轮手机对多根牙进行分根, 对近中阻生的患牙进行分冠解除近中阻力，不做牙龈切开，再实施上述微创拔牙操作。以上手术操作全程由同一位医生完成。

1.2.3 术后处理

所有患者在拔牙术后遵照医嘱，予抗生素口服3～5 d抗感染，必要时予止痛处理，术后第3天由同一位医生进行随访，如有疼痛严重甚至止痛药无法缓解者，仔细检查有无拔牙窝空虚、凝血块异常等干槽症症状并记录，如无异常，缝线的患牙在1 w左右拆线，以上操作全程由同一位医生完成。

1.3 观察指标

①拔牙时间。对患者的拔牙所需时间统计，主要是记录拔牙器械放入口内到牙根全部脱离牙槽窝的时间间隔。为避免误差，时间统计由同一位助手用同一个计时工具进行统计。②术中疼痛分级。采用视觉模拟评分(VAS)评定疼痛，由患者根据自身感觉记录评分。0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，疼痛越重[9]。再将分数分成四个级别。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③畏惧分级。根据患者术中畏惧分为4个级别，分别为“无畏惧”“较度畏惧”“中度畏惧”“重度畏惧”。④干槽症。诊断标准主要是拔牙术后2～3 d出现剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，服用镇痛药物一般无法镇痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的残留血凝块、恶臭。在术后第3天由同一位医生进行随访，判断是否有干槽症，如疼痛严重甚至止痛药无法缓解者，仔细检查有无拔牙窝空虚、凝血块异常等干槽症症状并记录，以上操作全程由同一位医生完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 拔牙时间

传统拔牙组患者的拔牙时间最短为1 min，最长17 min，平均(7.04±1.85)min。微创拔牙组的拔牙时间最短1 min，最长16 min，平均(7.02±1.86)min。组间比较,差异无统计学意义(t=0.041，P=0.966)。

2.2 疼痛评分

微创拔牙组在疼痛分级为无痛的例数多于传统拔牙组，差异有统计学意义(P<0.05)；微创拔牙组疼痛发生率明显低于传统拔牙组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛分级情况比较[例数(%)]

2.3 畏惧分级

微创拔牙组在术中畏惧分级上，无畏惧的占比要显著高于传统拔牙组，中度畏惧的占比显著低于传统拔牙组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者畏惧分级比较[例数(%)]

2.4 干槽症

微创拔牙组干槽症的发生率低于传统拔牙组，但是组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者干槽症发生情况比较[例数(%)]

3 讨论

上颌第三磨牙有以下特点：牙标准形态同上颌第二磨牙类似，牙冠小；部分牙尖多并且界限不清；牙根数据及形态变异大，牙根可合并为锥形根[10]。第三磨牙未拔除前，患者的邻牙远中区域常会出现以下几点问题：①菌斑难以控制；②第二磨牙在咬合的过程，发挥很大作用并且还需承担咬合应力，进展成为重度牙周病的风险也较高；③第三磨牙长时间同第二磨牙间食物嵌塞，出现菌斑堆积，使得第二磨牙远中宽且深的牙槽骨被吸收，这样也使得患者冠周炎进一步的进展[11]。同时对于年轻患者的上颌第三磨牙，患者远中面容易形成牙周袋以及不规则的牙槽骨外形，这样对于患者菌斑的控制不利，细菌长时间堆积就影响牙槽骨的生长[12]。因此近年来随着人们健康意识的提高，对微创拔除上颌第三磨牙的需求越来越大。

以往传统的拔牙方法，主要是借助传统牙挺和辅助骨凿劈冠来拔牙，存在以下问题[13 -14]: ①准确性欠佳，劈牙的方向和部位与预期有差异，例如想劈掉近中冠部而远中冠被劈掉;③敲击去骨、增隙对于骨组织损伤严重，甚至可以导致颌骨骨折; ④劈牙过程中力量不易掌握，容易出现滑挺；⑤敲击去阻力，手术用时较长，且术后反应重，可引起患者出现严重焦虑与恐惧，甚至出现牙科焦虑症。

而微创拔牙技术在拔除牙的过程，充分利用高速反角涡轮机，进行精准分牙，可以避免传统拔牙技术的危险性以及盲目性[15]。甄栋等[16]应用微创拔牙技术拔除下颌阻生智齿取得了较好的效果，而且安全性高。本研究中，对于上颌第三磨牙，借助微创拔牙技术还可控制术中出血以及降低术后并发症发生，促进患者术后疼痛的缓解，改善患者生活质量[17]。本次研究结果显示，在患者的拔牙时间上两组比较差异无统计学意义，表明采取微创拔牙术的方式，在拔牙的时间上同传统拔牙术的

时间不存在显著的差异，提示微创拔牙术不会因为操作方式的改变而显著缩短手术的时间。这可能跟使用高速涡轮手机术中需要大量喷水，因此与传统拔牙组相比，术中增加了吸唾护理等时间有关。

在患者的疼痛分级上，本次研究结果显示：微创拔牙组疼痛为无痛的占比显著高于传统拔牙组，该结果显示微创拔牙术的方式，应用到拔除上颌第三磨牙的手术过程，能够通过充分清除患者牙周袋龈下菌斑以及牙石，还能缓解患者疼痛不适[18]。研究结果显示，在患者的畏惧分级上，微创拔牙组患者在无畏惧的占比显著高于传统拔牙组，分析原因主要是采取微创拔牙的手术方式，对患者造成的疼痛较轻，没有锤子等器械的暴力敲击，这样使得手术方式对患者心理方面的干扰小，可以很好地避免患者因为疼痛引起的畏惧情绪，患者在手术治疗过程中，畏惧情绪较轻，能够避免血压与心率等指标的明显波动，这样就可以为手术的顺利实施奠定有利基础[19]。拔牙后出现干槽症是一种常见的情况，干槽症虽然很难进展为严重的并发症，但是却可引起剧烈疼痛，常伴腐臭味以及全身症状，这样影响患者的生活质量，所以尽可能避免干槽症的发生至关重要[20]。本次研究结果提示，微创拔牙组干槽症总发生率低于传统拔牙组，但是组间比较差异无统计学意义，这可能是同研究选择的病例数量小有关，但是也在一定程度上印证了微创拔牙术治疗的安全性及良好预后。

综上所述，上颌第三磨牙拔除过程，应用微创拔牙技术可以取得良好的效果，有效减轻术中疼痛，降低患者畏惧的发生率，大大改善患者拔牙体验，同时有可能减少患者术后干槽症发生率，保证患者长期口腔健康。