乳腺癌保留乳头乳晕腺体全切即刻背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建术的临床疗效评价

杨宇扬 李艰娟 金丽涛 黄华英 张思明

梅州市人民医院 广东梅州 514031

乳腺癌作为一种恶性肿瘤,威胁着全球女性的健康[1]。在中国，全乳房切除依然是治疗该病的主要治疗方式,乳房切除后不仅给女性患者躯体造成损伤，也对其心理产生严重创伤。因此乳腺外科手术治疗正从根治性全乳切除向保乳手术方向演变[2-3]。对于肿块较大或多中心病灶乳腺癌患者，乳腺癌全乳切除术后即刻背阔肌皮瓣转移乳房重建较乳腺癌全乳切除术能够保留乳房外形的同时根治肿瘤，近年来得到广泛应用[4]。乳头乳晕是乳房的重要组成部分，保留乳头乳晕的乳房重建术在保持形体的完整性的同时提高了患者的自信心、术后满意度和生活质量,被越来越多的患者接受[5-6]。本研究对我院57例乳房重建患者进行分析总结，探讨保留乳头乳晕乳腺癌全切即刻背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2018年12月梅州市人民医院乳腺外科病理确诊为乳腺癌且接受乳腺癌改良根治即刻背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建术治疗的乳腺癌患者57列。患者纳入标准：有强烈的乳房重建意愿，肿瘤<5 cm，同侧腋窝未及固定或融合淋巴结，TNM分期为Ⅰ～ⅢA期。根据手术方式及切口设计的不同分为保留乳头乳晕的乳房重建组(33例)和不保留乳头乳晕的乳房重建组(24例)，保留乳头乳晕的乳房重建组患者年龄30～68岁，中位年龄49岁，不保留乳头乳晕的乳房重建组患者年龄40～54岁，中位年龄43岁。

1.2 手术方法

麻醉成功后患者取患侧朝上的侧卧位。乳房皮下腺体切除和腋窝淋巴结清扫：依据术前影像学检查提示乳头乳晕有无受侵犯及术中乳头乳晕下基底组织冰冻切片病理结果示有无癌细胞浸润决定是否保留乳头乳晕。行保留乳头乳晕乳房重建术取环乳晕弧形切口,不保留乳头乳晕乳房重建术取横梭形切口,切除皮下腺体组织,基于手术无瘤原则保留足够厚度的皮瓣。皮下腺体切除范围向上达锁骨下，向下达肋弓，向内达胸骨旁，向外达背阔肌前缘，于胸大肌筋膜深面分离乳腺及脂肪组织，切除腺体。区域腋窝淋巴结切除，在腋窝切开喙锁胸筋膜，找出腋静脉、胸长、胸背、肩胛下血管、肋间臂神经，明视下保护上述神经、血管，将腋窝脂肪及第I、II水平淋巴结切除,此处应注意辨别肩胛下胸背动脉,此动脉负责背阔肌肌皮瓣的大部分血供,应予完整保留。背阔肌肌皮瓣获取和乳房重建:背阔肌的切口采取以胸罩后背带为中心的梭形切口,依据重建乳房组织量估算需要切取背阔肌皮瓣范围,分离背阔肌皮瓣时保留真皮下的毛细血管网层,皮瓣游离完整后经皮下隧道转移至胸壁前方,此处应检查血管蒂的走形,切勿扭转。参照对侧乳房下皱襞位置重建患侧乳房下皱襞,将塑形的肌皮瓣用缝线固定于胸壁。术毕，放置胸壁、腋窝、背部3条胶管引流。

1.3 观察指标

随访：通过查阅病历资料、电话或者门诊随访。随访时间从手术日开始，至2021年1月结束，随访频次为每3～6个月随访1次。内容包含：双侧乳房查体、肿瘤标记物、超声、钼靶、CT，同时追踪患者术后短期和远期的并发症情况。患者术后乳房重建美观效果评价采用Harris乳房重建术后美容评分。具体评价标准如下：非常好(两侧乳房形态、大小基本一致)，较好(两侧乳房体积相差不高于1/4)，一般(两侧乳房的体积相差介于1/4与1/2之间)，较差(两侧乳房体积相差大于1/2)。优良率=(非常好+较好)/总例数×100%。患者术后自身满意度主观评价采用问卷形式，共4个等级,包含非常满意、基本满意、一般、差。满意率=(非常满意+基本满意)/总例数×100%。总生存期(OS):指患者接受手术治疗的日期至任何原因造成死亡日期、其中失访病人采用末次随访日期计算。无病生存期(DFS)指：指患者完成手术治疗的时间至重新出现病灶复发的时间。

1.4 统计学方法

临床数据统计学分析软件使用SPSS 20.0版本。其中卡方检验分析组间分类变量，差异乘积极限法绘制患者生存曲线，Log-rank检验比较生存差异,差异值有统计学意义被限定为P<0.05。

2 结果

2.1 基本资料比较

保留乳头晕组与不保留乳头晕组乳腺癌患者的临床病理特征无统计学差异(P>0.05)。详细见表1。

表1 两组患者临床病理资料比较

2.2 预后及术后并发症情况

57例乳腺癌患者重建术后随访时间24～47个月，中位随访时间为40个月。在保留乳头乳晕乳房重建33例患者中，共2例出现区域或远处转移，其中1例是同侧锁骨上淋巴结转移， 1例是骨转移;不保留乳头乳晕乳房重建24例患者中3例出现远处转移,其中1例出现肝转移， 2例出现骨转移。2组患者均无局部复发。57例乳腺癌患者的3年无病生存率为91.23%，无死亡病例。其中保留乳头乳晕乳房重建组的3年无病生存率为93.94%，而不保留乳头乳晕乳房重建组为87.50%，组间无统计学差异(P>0.05)。见图1。

保留乳头乳晕乳房重建组发生术后并发症9例，术后并发症的总发生率为36.36%。不保留乳头乳晕乳房重建组发生术后并发症8例，术后并发症总发生率为41.67%，两组之间无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 术后乳房外观及满意度评价

两组患者术后半年对其进行Harris乳房重建术后美容效果评价。保留乳头乳晕乳房重建组术后的美容效果以及患者自身满意度均优于不保留乳头乳晕乳房重建组。见表3、表4。

图1 保留乳头乳晕乳房重建组和不保留乳头乳晕乳房重建组乳腺癌患者无病生存曲线

表2 保留乳头乳晕乳房重建组和不保留乳头乳晕乳房重建组乳腺癌患者并发症比较[例数(%)]

表3 重建术后Harris乳房美容效果比较 [例数(%)]

表4 两组患者术后自身满意度主观评价比较 [例数(%)]

3 讨论

随着医疗技术的不断提升及人民对生活质量水平的不断追求,乳腺癌患者不再满足于乳腺癌病灶的根治性切除,越来越多的患者开始追求保留乳房[7-9]。背阔肌肌皮瓣转移乳房重建作为众多乳房重建术式中的一种,因其操作简便、血供丰富、解剖变异小,在临床中得到广泛应用[10-11]。而保留乳头乳晕的乳房重建因其具有良好的美学外观在全世界得到迅速发展和应用。

传统观点认为乳头乳晕的保留，存在残留少量乳头下方导管组织的可能，有局部复发的风险。Lucy De La Cruz等[12]在2015年的Meta分析发现,与不保留乳头乳晕的乳房切除术相比，全乳房切除+保留乳头乳晕不会影响术后复发转移风险。而在其他研究中也证明保留乳头乳晕的安全性，王永南等[13]对45例接受保留乳头乳晕的全乳切除乳房重建患者和36列接受不保留乳头乳晕全乳切除乳房重建患者进行回顾性研究发现两组患者的无病生存无明显统计学差异，杨传盛[14]的研究结果亦证实了这一点。国内外研究已表明乳腺癌术后局部复发与乳头乳晕是否保留无关。但保留乳头乳晕有严格的适应症，对于肿瘤到乳头距离<2 cm、乳房paget病、乳头凹陷、乳头溢液、炎性乳腺癌等均为保留乳头乳晕的禁忌症。本研究中保留乳头乳晕组和不保留乳头乳晕乳房重建组3年总生存率无明显差异, 其结果可能与术前严格把握保留乳头乳晕的适应证、术中结合冰冻病理结果确定乳头乳晕后方基底组织切缘阴性有关。

乳头乳晕的保留除了考虑肿瘤安全外，乳头乳晕坏死的并发症也应引起注意。本研究中保留乳头乳晕组均采用环乳晕弧形切口切除乳房腺体，33例患者中1例患者发生乳头乳晕坏死，乳头乳晕坏死率为3.03%，远低于Matthew Endara等[15]报道的国外术后乳头坏死率(17.81%)。为降低乳头乳晕坏死率，笔者认为术中电刀分离乳头后方组织时需谨慎小心，防止电刀灼伤致乳头乳晕坏死，必要时可在表面覆盖湿盐水纱布，降低乳头乳晕表面温度。术后伤口敷料包扎时需注意避开乳头乳晕区，防止敷料压迫影响乳头乳晕血供。

背阔肌肌皮瓣转移乳房重建术后的短期和远期并发症主要包括:术区血清肿形成、患侧肩部运动功能障碍、术区皮瓣坏死、感染等，以供区血清肿形成最为常见[16-17]。In Soo Shin等[18]发现只接受纤维蛋白粘合剂处理的25例乳房重建患者(均采用背阔肌肌皮瓣),76%的患者出现了供区血清肿。Wen-Hui Yan等[19]通过回顾性研究发现在45例即刻背阔肌肌皮瓣转移乳房重建患者中，发生率高达53.33%。本研究入组57例乳房重建患者中，同样以术后供区血清肿形成最为常见，多数经穿刺抽液消失。本研究血清肿发生率低与以下处理有关：①术前对患者宣教患侧上肢康复训练步骤；②术中止血彻底,在背阔肌皮瓣时,尽可能地保留更多皮肤下脂肪(厚度为0.5 cm)；③术后维持引流管负压状态,确保背部引流通畅,加压包扎背部供区。

乳房重建要达到较高的水平，乳头乳晕的保留尤为重要,保留乳头乳晕在乳房形体美中起到了点睛之笔作用。本研究对33例乳腺癌患者行保留乳头乳晕的乳房重建术，基于Harris乳房重建术后美容效果评价标准进行比较发现保留乳头乳晕乳房重建组术后具有更好的乳房美容效果。

综上所述，保留乳头乳晕乳腺癌全切即刻背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建术在预后及术后并发症上与不保留乳头乳晕乳腺癌全切即刻背阔肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建术相似，但保留乳头乳晕乳房重建术具有更美观、患者满意度更高的优势。