病案首页填写中医院感染类医院获得性问题的质量分析

冯晓莉

杭州市第一人民医院 浙江杭州 310006

医院获得性问题(hospital acquired conditions,HACs)是指患者在医疗卫生机构住院期间新发生的不良情况或疾病，可分为医源性和非医源性。医院感染是医院获得性问题之一，HACs是研究的重点，其可造成医疗资源浪费，影响患者安全，加剧医患矛盾[1]。目前，医院感染的数据主要通过医院感染管理系统采集。原国家卫生部于2012年1月1日推行实施新版病案首页，新增了入院病情选项，要求医生对患者出院诊断的入院时情况进行评估，明确首页中所填写的出院诊断在患者入院时是否已经具有，具体可分为4类：①有；②临床未确定；③情况不明；④无[2-3]。新首页通过诊断名称和入院病情的协同判别(即诊断名称为感染相关诊断，入院病情填写为“无”，则为医院内发生的感染)，可采集到医院感染数据，而我省在此基础上完善的省内版病案首页有“有无医院感染”这一项目可以直接采集到数据。

在住院病案首页填写的日常质控中发现，入院病情、有无医院感染情况的填写规范性不容乐观，漏写、错填情况较普遍，因而住院病案首页填写中，有无医院感染项目与医院感染诊断和入院病情的逻辑匹配可能存在不一致，从病案首页获取的医院感染发生情况与医院感染管理系统采集到的数据可能存在不一致。本研究中，笔者将住院病案首页上的医院感染诊断、医院感染诊断的入院病情、医院感染有无情况等项目作为医院感染相关的获得性项目的研究对象，通过病案管理系统查询出2020年度某医院出院病案的上述项目数据进行匹配分析，发现住院病案首页中医院感染类获得性问题相关项目填写存在的问题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某三甲医院2020年1月1日—2020年12月31日出院病案。医院感染管理系统统计的医院感染人次1 443例。病案系统导出数据统计医院获得性问题病历，病案首页填写中，以诊断的入院病情为“4.无”或医院感染情况为有的口径为标准，作为病案系统采集的医院获得性问题病例，涉及医院感染病人898人次。

1.2 方法

通过数据清理，将对病案系统导出的含入院病情为4.的诊断病例进行分类，以编码员经验性视角判断，诊断为感染类的作为医院感染类获得性问题，其余的则分类到其他医院获得性问题病例。同时将病案系统取得的数据与医院感染系统统计的数据应用EXCEL函数公式VLOOKUP进行匹配，通过数据清理、筛选和数据透视进行分类整理统计。

2 结果

2.1 总体情况

2020年，医院出院患者63 214例次，同期院感管理系统监测到的新发医院感染人数1 443人次，其中存在耐药菌患者208人次。从病案系统采集到的63 214例患者数据中，有无医院感染项目填写为“有”的病例为837例，远低于医院感染管理系统获取的数据。这837例中，诊疗信息部分填写了医院感染诊断的仅589例，漏填写院感诊断的有123例，另有125例患者无医院感染诊断，但存在有无医院感染这个住院病案首页项目错填为“有”的情况。

在住院病案首页有无医院感染项目填写为“无”的病例有62 377例，这些病例经与医院系统监测到的数据匹配，有766例存在医院感染(为有无医院感染项目错填)，但住院病案首页仅有61例填写了医院感染诊断，705例漏填医院感染诊断。

经病案管理系统采集到的数据与院感管理系统监测到的数据匹配与筛选，2020年实际应有医院感染患者1 478例次，住院病案首页中“有无医院感染项目”填写正确的病例数62 323例(61 611+123+589例)，填写正确率为98.59%，与诊疗信息中医院感染获得性项目(即院感诊断和入院病情)填写存在逻辑不一致的例数有309例(61+125+123例)，“有无医院感染项目”和诊疗信息中医院感染获得性项目均填写正确的医院感染病例仅589例，仅占2020年度医院感染病例数的39.85%(详见表1)。

病案首页医院感染项目填写情况分为院内感染选择有无和诊疗信息的院感诊断填写情况(见表1)。院内感染选择为无的有62 377人次，其中分别有766人次为实际有医院感染人次，但漏填写或有填写医院感染诊疗信息且院内感染情况选择项目错误。院内感染情况选择“有”的患者有837人次，其中有125人无需填写医院感染诊断，为医院感染情况选择错误，123人在诊疗信息中遗漏医院感染诊断。医院感染情况与诊疗信息医院感染诊断填写一致的患者有589人次，仅占实际院内感染应填人数的39.85%(院内感染实际应填人数应为漏填写院内感染诊断人数与有填写院内感染人数的总和1 478人次)。

表1 病案首页院内感染情况选择与院内感染诊断填写情况(人次)

2.2 医院感染诊断填写情况分析

住院病案首页医院感染诊断的填写问题主要分为两类：第一类是医院感染诊断有填写，但诊断对应的入院病情错填。2020年出院病例中，有填写院感诊断650例，入院病情填写正确的有313例，占50.89%。第二类问题是医院感染的诊断名称要素填写不全，即医院感染诊断名称不规范。2020年出院的有填写院感诊断病例650例中，医院感染诊断名称不规范的病例有337例，占51.84%。根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》，通过医院感染诊断的疾病编码类目进行归类，医院感染诊断不规范名称的分布见表2。呼吸系统感染和泌尿生殖系统感染的不规范诊断占到了所有不规范医院感染诊断总数的58.75%，与医院常见感染的分布情况相吻合。不规范的医院感染主要表现在诊断笼统，病原菌诊断或感染部位诊断存在遗漏，如克雷白氏杆菌性肺炎仅填写肺部感染，金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症仅填写菌血症，未填写耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染诊断，或鲍曼不动杆菌性肺炎仅填写鲍曼不动杆菌感染，而未填写感染部位诊断等。

表2 医院感染诊断名称不规范情况[4]

2.3 医院感染诊断编码情况分析

病案系统获取的数据与院感系统数据匹配，有院感诊断650人次中，未及病原菌例数为280例，另有337例诊断名称不规范，仅有33例患者的诊断中包含了感染部位诊断和病原菌感染诊断，属于符合规范。对这些病例进行编码准确性的追踪，发现编码员编码存在的问题主要有(见表3)：应合并编码未合并，如腺病毒肺炎编码为肺炎和腺病毒感染；编码选择错误，如克雷白氏杆菌性肺炎错选为肺炎克雷伯杆菌感染；存在重复编码情况，如克雷伯菌性败血症编码为克雷伯杆菌败血症和克雷伯菌感染[5]。

3 讨论

通过住院病案首页医院感染诊断填写问题的分析、研究和管理，可以正确分析和评判医院感染获得性问题的发生情况，按照循证医学指南规范医疗行为，合理预防和减少医院感染获得性问题的发生，减少医疗资源浪费，提高患者安全，是医院医疗质量管理的重要工作之一[6]。从本文的分析来看，医院感染诊断在病案首页的填写中存在问题多，成因复杂。

3.1 医师对医院感染诊断填写的忽视，应加强对病案首页诊断填写的培训。临床医师在诊断选择时，对病因诊断的选择十分慎重，而医院感染诊断要求病原学诊断，出现复数菌感染及耐药菌株时，病案首页诊断填写就更加复杂，容易填写不全。尤其是转科病人，由于医院感染的发生可能不在出院科室，而出院科室医师在填写病案首页时对于他科发生的诊疗记录容易忽视。也有部分医师对医院感染诊断的填写存在误区，认为医院感染等医院获得性指标为非正向指标，特别是手术后病人发生感染，当事医师对该部分医院感染填写心存警惕。

表3 编码缺陷情况及修正

3.2 医院信息化的不健全，存在信息孤岛，导致医院感染数据在各系统中缺少逻辑校验。院感管理监测具有实时性，而病案数据则是末端数据，院感监测系统与病案系统存在脱节，数据无法得到共享关联。在院感系统和病案系统获取的数据发现，院感监测到的医院感染患者例数与病案系统获取到的院感患者例数存在不一致，院感系统获取医院感染人数1 443人次，但病案系统首页中填写了医院感染情况选择“有”的病人为837人次，存在较大差异。而病案系统中，医院感染情况的选择与医院感染诊断的填写情况未设置逻辑校验，造成226人次的首页医院感染诊断填写情况与医院感染选择情况存在矛盾，705人次院感监测系统采集到数据的患者，因漏填医院感染诊断，未在病案首页中反映出来。

3.3 病案编码员业务能力有待提升。①受历史因素的影响，病案室缺少专业编码员队伍，部分编码人员缺乏系统的专业能力培训，对编码规则不熟悉，对合并编码的含义没有完全掌握。“合并编码”的含义是当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码[7-8]。如因腺病毒感染导致的肺炎，可合并编码到腺病毒肺炎(J12.000)，却分别编码为肺炎(J18.900)和腺病毒感染(B34.000)。②编码员对编码库的熟悉程度不够，特别是编码库版本更迭较快的DRG时代，编码人员仅凭经验性编码，未对编码诊断进行深入解读，容易将字面词义相近的疾病名称如肺炎克雷伯菌感染和克雷白氏杆菌性肺炎混淆起来，进而发生编码缺陷[9]。③编码员依赖于电子版国际疾病分类编码库，没有对病历上的诊断进行分析甄别，也没有仔细翻阅病历资料进行诊断的选择。

3.4 医院缺乏有效的监督与反馈机制。医院相关职能部门各司其职，缺乏有效的联动监管。如医院感染管理部门仅专注于医院感染管理监控系统异常数据的处理，病历管理部门也仅是按照病历规范的要求管理，对于医院感染类获得性问题，是否有院感必重视、有院感必处理、有处理必记录、有记录必反馈、有反馈必评价，没有牵头部门实现统一管理。

4 改进对策

随着医学科学技术的进步和发展,病案信息在医院管理中的发挥越来越重要的作用。病案首页医院感染相关医院获得性问题是否正确填写，是病案首页数据方便地采集、分析和管理医院感染问题的前提，是减少医院感染发生、提高医院风险管理能力，不断提升医疗质量和患者安全的基础。

在DRG时代，医师在病案首页诊断填写中容易受到政策因素的干扰，医院层面应根据上级行政部门规范要求，重申病案首页诊断填写的原则，并开展全院性覆盖所有医师的病案首页诊断填写培训。建立质管部、医务部等多部门联合的病案首页诊断规范填写的联合监督评价反馈机制，引导医师对医院感染诊断如实、规范填写的正确认识。医院感染管理部门需加强对院感预警的事中监管，督促医师在院感发生时，做到及时处理，及时记录。同时，也要借助信息化手段，对可能存在的医院感染诊断遗漏情况予以规避。如涉及转科患者，针对转科前发生的医院感染诊断在下一科室出院时容易遗漏的情况，可设置病程记录、大病历全诊断(含初步诊断、补充诊断、修正诊断)与病案首页、出院记录诊断进行一致性的校验。加强医院系统间兼容与数据共享，将医院感染监测系统与电子病历系统实现数据对接，针对各系统间是否发生医院感染情况不一致的，需进行数据校验，并在电子病历中设置提醒，提示医师在病历书写中院感诊断存在与否。

临床医生是病案首页入院情况填写的第一责任人，编码员对首页入院病情项目的审核建立在医生规范填写首页的基础上，因此加强医生如实、客观、规范的填写是确保首页入院病情填写正确性的关键[10]。但因临床正确与索引诊断的差异性，病案首页中医院感染获得性问题的数据正确性还需要病案编码员具有高度的专业性。对临床诊断不规范情况进行审核、校正。因而加强编码员业务能力提升培训也是非常重要的内容，迫切要求构建一支专业能力强、具备充分临床知识的编码员队伍。编码员需根据《病案首页数据质量填写规范(暂行)》2016版的要求对病案首页进行编码，在尊重临床诊断的基础上，按照国家统一发布的疾病分类与手术操作编码库进行规范编码，如对临床诊断存在疑虑者，需要与临床医师充分沟通后进行诊断归类。

无论医务人员如何谨慎细微，医院的后勤保障工作如何到位，医院获得性问题的存在也在所难免。有研究显示， 10%的患者在医院会发生医源性问题，而其中40%的医源性疾病是可以预防的[11]。把难以避免的医院获得性问题控制在合理的范围之内，是我们广大医务工作者和医疗机构不可推卸的责任。通过抓好医院获得性数据的准确性，了解医院获得性问题的发生趋势，如医院感染数据的准确获取，可以了解医院感染的分布、抗菌药物的使用情况等，另一方面，促进医疗机构加强培训，提升全体医务人员对医院获得性数据的准确认识，并通过医疗质量监控手段，减少医院获得性问题的产生，确保患者医疗安全[12]。