视网膜脱离复位术患者康复效果的纵向预测因素研究

吴雅梨，宁丽，刘忻，徐璐，刘丽梅

随着医疗技术的发展和健康需求的转变，行视网膜脱离复位术患者逐年增多[1]。虽然手术技术日趋成熟，治疗效果十分明显，但患者日常功能的康复对临床医护人员而言仍然是一个挑战。因此，积极寻找视网膜脱离复位术患者康复效果的影响因素对减少患者的不良结局意义重大。对眼科患者的横断面研究发现自我效能感与康复效果呈正相关[2]。自我效能指个体应对疾病时的信心，自我效能理论表明预期效能决定了个体在应对疾病时付出努力的程度以及当遇到困难时坚持的持久度[3]。因此，自我效能感与患者康复治疗结局具有相关性。同时，有研究证实术后早期积极的运动锻炼可促进视网膜脱离复位术患者视功能的恢复，改善患者的日常生活功能[4]。然而对疼痛的恐惧会限制患者术后早期进行运动锻炼，影响患者的康复效果。因此，本研究纵向调查恐动症及运动自我效能对视网膜脱离复位术患者早期康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2019 年1 月至2020 年6 月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院进行视网膜脱离复位术的142 例患者。纳入标准：（1）行视网膜脱离复位术；（2）年龄＞18 岁；（3）病情稳定，无严重并发症；（4）知情同意并愿意配合。排除标准：（1）患有严重心、脑等重要脏器疾病及恶性肿瘤；（2）有精神疾病及严重认知障碍疾病；（3）正在参与其他研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具（1）一般资料问卷：由研究者自行设计，包含年龄、性别、受教育程度、婚姻状况及日常体育锻炼等。（2）恐动症Tampa 评分表（TSK）[5]：该量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等汉化，主要用于评估与疼痛相关的恐动行为。量表包含17 个条目，采用Linket4级评分，从1（非常不同意）～4（非常同意），总分为68 分，得分＞37 分则定为恐动症。本研究中该量表的Cronbach's系数为0.773。（3）运动锻炼自我效能感量表（ESES）[6]：该量表由Kroll等于2007 年研制，刘廷锦等汉化，主要用于评估患者坚持锻炼的信心。量表包含了10 个条目，按照Linket4 级评分，从1（极其不符合）～4（极其符合），总分为40 分，得分越高，坚持运动的信心越大。本研究中该量表的Cronbach's系数为0.861。（4）视功能相关生命质量量表（NEI-VFQ-25）：该表是由美国国立眼科研究所在印度眼科医院进行白内障手术临床验证时开发的，经过翻译、回译、比较文化调试后形成中文调查表。调查问卷有两部分，第一部分为视功能调查问卷，第二部分为生存质量调查问卷。视功能调查问卷有13 个问题组成，分数越低，视功能越好。生存质量调查问卷由12 个问题组成，分数越低，代表生存质量越好。本研究中该量表的Cronbach's系数为0.929。（5）生活质量评定量表（SF－36）[7]：该量表是一种综合性量表，主要用于测量各类人群的生活质量，量表分为8 个维度。经标准换算后得出生理总评分（PCS）和心理总评分（MCS），得分越高代表生理及心理功能越好。本研究中该量表的Cronbach's系数为0.822。

1.2.2 资料收集 由研究者分别于术后第1 天、术后1 及3 个月对患者进行问卷调查。恐动症Tampa 评分表、运动锻炼自我效能感量表及生活质量评价量表由患者自评，填表前向患者讲解问卷填写方法和注意事项，指导患者根据自身情况如实填写，无法自行填写者，由研究者代为填写。填写过程中如有疑问及时给予解答。视功能相关生存质量表研究者根据患者实际情况填写，问卷填写完毕，当场收回，如有漏填，及时补全。术后第1 天共调查142 例（100%），术后1 个月失访18 例（12.6%），术后3 个月失访37 例（26.1%）。主要原因为电话未接通，患者未复诊。失访患者和随访患者在一般资料、恐动症Tampa 评分表、运动锻炼自我效能感量表及视功能相关生存质量评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

1.3 统计方法 采用Epidata 3.1 软件建立数据库，SPSS 23.0 软件进行数据分析；计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD 检验；计数资料采用2检验；采用多元线性回归分析各因素之间的关系。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 男56 例（39.4%），女86 例（60.6%）；年龄43～76 岁，平均（59.1±13.3）岁；受教育程度：小学及以下23 例（16.2%），初中37 例（26.1%），高中及中专58 例（40.8%），大专及以上24 例（16.9%）；婚姻状况：已婚 104 例（73.2%），其他38 例（26.8%）；日常体育锻炼：从不52 例（36.6%），1～3 次/周64 例（45.1%），＞3 次/周26 例（18.3%）。

2.2 各测量指标的动态变化 视网膜脱离复位术术后第1 天到术后1 及3 个月，患者恐动症得分下降，运动自我效能感、视功能、生理总评分心理总评分均上升（均P ＜0.05）。术后1 至3 个月，患者的运动自我效能感、视功能、生理总评分心理总评分均上升（均P ＜0.05）。而视网膜脱离复位术术后1 至3 个月的恐动症得分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 视网膜脱离复位术患者各测量指标的动态变化

2.3 术后第1 天恐动症、运动自我效能对视网膜脱离复位术患者康复效果的预测作用 视网膜脱离复位术患者术后第1 天的恐动症无法预测术后3 个月的生活质量及视功能（P ＞0.05），视网膜脱离复位术患者术后第1 天运动自我效能是术后3 个月的生理总评分、心理总评分及视功能的正向预测因素（均P ＜0.05）。见表2。

表2 术后第1 天恐动症、运动自我效能对视网膜脱离复位术患者康复效果的预测作用 （95%CI）

表2 术后第1 天恐动症、运动自我效能对视网膜脱离复位术患者康复效果的预测作用 （95%CI）

注：*＜0.05

2.4 术后1 个月恐动症、运动自我效能对视网膜脱离复位术患者康复效果的预测作用 视网膜脱离复位术患者术后1个月恐动症是术后3 个月生理总评分、心理总评分及髋关节功能的负向预测因素（均P ＜0.05）。视网膜脱离复位术患者术后1 个月运动自我效能是术后3 个月生理总评分、心理总评分及视功能的正向预测因素（均P ＜0.05）。见表3。

表3 术后1 个月恐动症、运动自我效能对视网膜脱离术患者康复效果的预测作用 （95%CI）

表3 术后1 个月恐动症、运动自我效能对视网膜脱离术患者康复效果的预测作用 （95%CI）

注：*为P ＜0.05

3 讨论

本研究结果显示视网膜脱离复位术后第1 天患者恐动症水平较高，高于其他疾病患者的恐动症水平[8-9]，可能原因为视网膜脱离复位术前患者病变部位就存在疼痛，加上手术造成的疼痛，致使患者对运动产生一种非理性的过度恐惧，增强了患者对疼痛的易感性，从而使得视网膜脱离复位术后第1 天患者恐动症水平高，运动自我效能低。随着时间的推移，视网膜脱离复位术后患者恐动症水平下降，运动自我效能感、视功能及生活质量均上升。一方面，行视网膜脱离复位术的患者在住院期间，临床医务人员会指导患者术后正确的运动康复训练，告知患者运动康复训练对视功能恢复的利处，患者因对正常生活的期盼，会尽力克服对疼痛恐惧，遵从康复训练指导。同时，随着病情的恢复，疼痛程度下降，活动水平和活动范围逐渐提高，视功能上升，日常生活能力提高，生活质量得到了明显改善。另一方面，因康复运动对生理及生活功能都产生了良好的效果，患者体会到运动对疾病恢复的益处，对坚持运动的信心逐渐增加，而运动自我效能感的上升又会正向促使患者疾病康复，形成良性循环。此外，本研究发现术后1 和3 个月患者的恐动症水平无明显差异，这说明到达一定的时间点后，患者对运动的恐惧相对稳定。这指导临床医务人员应早期筛查视网膜脱离复位术后患者恐动症水平，加强康复锻炼益处的宣教，以达到最佳的康复指导效果。

本研究结果显示受教育程度对视网膜脱离复位术后患者的心理功能健康具有负向预测作用。体育锻炼对视网膜脱离复位术后患者的视功能康复具有正向预测作用。大专以上学历的患者接受的教育程度高，致使患病时对自身独立生活的期待越强，而视网膜脱离复位术后短期内患者无法立即恢复到正常水平，生活上依靠照顾者颇多，患者容易产生自我感受负担，短期内心理功能会较差[10]。患者既往日常体育锻炼每周超过3 次说明患者日常有规律锻炼的习惯，患病后患者愿意延续既往的生活习惯，坚持进行功能锻炼，从而促进患者术后视功能康复。本研究结果提示临床医务人员在视网膜脱离复位术后早期应加强高学历人群的心理关注度，对心理健康问题较严重的高学历人群及早予以干预；同时对既往没有运动习惯的患者应增加规律运动宣教，改善患者锻炼习惯，增强锻炼依从性。

本研究结果显示术后第1 天恐动症水平无法预视网膜脱离复位术患者术后3 个月的康复效果，而术后1 个月的恐动症水平可负向预测视网膜脱离复位术患者术后3 个月的康复效果。恐惧-回避模型表明，当疼痛出现后，机体会出现两种途径应对疼痛[11-12]。一种是接纳疼痛，使得疼痛不会影响恢复正常活动；即视网膜脱离复位术前及术后，患者普遍存在对运动恐惧这一现象，但经医务人员的指点及患者对健康的向往，多数患者会积极配合康复锻炼，从而改善了康复效果，因此极早期的恐动症无法预测患者术后3 个月的康复效果。另一种则为害怕疼痛，此时疼痛会加剧焦虑，并引发与疼痛相关的恐惧，引发逃避行为和一种去功能化相关的弃用综合症，从而使疼痛过程持续下去，这种持续对运动的恐惧会造成机体的愈合时间延长。即视网膜脱离复位术后1 个月患者仍然存在对运动的恐惧，致使患者消极应对康复锻炼，从而导致术后髋关节功能恢复不佳，生理及心理功能较差。因此，术后1 个月的恐动症水平会负向预测术后3个月的康复效果。这提示临床医务人员应动态观察视网膜脱离复位术患者的恐动症水平，早期采取干预措施降低患者对康复运动的恐惧，同时针对恐动症水平持续较高的患者给予个体化的辅导，从而减少不良结果的发生，全面提升视网膜脱离复位术患者的康复效果。

本研究结果发现术后第1 天及第1个月运动自我效能都能正向预测患者术后3 个月的康复效果。运动自我效能是一种在困境中个体对自我组织和执行运动行为的判断，作为患者坚持运动的内在特质，会持续预测患者坚持锻炼的信心[13]。有研究发现运动自我效能与坚持运动呈显著正相关，运动自我效能感高的患者运动坚持的持久度较长，效果也越好[14]。此外，视网膜脱离复位术后患者运动自我效能越高，越愿意配合康复锻炼，从而促使视功能快速恢复，改善患者生活质量。同时，运动自我效能与康复结果互为正向促进因素，良好的康复效果会持续增强患者的运动自我效能感，提高患者康复运动的配合度及依从性，加速了视网膜脱离复位术后患者的整体康复效果。因此，在患者进行康复锻炼时，医务人员应积极采取鼓励和安慰等心理支持，提高患者运动锻炼的信心，从而促进视网膜脱离复位术后患者整体功能的康复。