经气管切开高流量给氧在危重病患者撤离机械通气的应用
2022-08-26杜力文朱雷雷孙亚冰刘鹏
杜力文,朱雷雷,孙亚冰,刘鹏
机械通气是急危重症患者关键的抢救手段,但长期机械通气会造成咽喉部损伤、呼吸机相关性肺炎、呼吸肌萎缩等并发症[1]。气管切开是拔管困难患者的一种救治手段,随着病情的恢复,气管切开患者需要撤离机械通气。经气管切开导管高流量氧疗(THFO)是一种新型的气管切开后的氧疗技术,其能提供精准的吸入氧体积和浓度,确切地吸入氧温度和湿度,因此该方式逐渐被应用于临床[2]。但目前关于THFO 应用于气管切开患者的撤机效果的结论还不多见,本研究评估THFO在危重患者撤离机械通气时的效果,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取中国科学院大学宁波华美医院急诊科2020 年1 月至2021年12 月因危重疾病行经皮气管切开患者60 例,其中使用经气管切开高流量撤离呼吸机患者30 例,设为THFO 组;使用普通面罩湿滑撤离呼吸机患者30 例,设为普通面罩组。本研究符合医学伦理学标准,并经本院医学伦理委员会批准(审批号:YJ-NBEY-KY-2021-143-01),治疗和检测均获得患者或家属的知情同意。
纳入标准:(1)年龄15~79 岁;(2)插管前格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分,且机械通气时间超过48 h;(3)行经皮气管切开术后;(4)稳定的机械通气参数:动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≥200,呼气末正压(PEEP)5~10 cmH2O(1 cmH2O≈98 Pa),气道峰压(PIP)≤30 cmH2O,每分钟通气量(MV)5~10 L/min。排除标准:(1)既往或现有明显呼吸道疾病且不可逆者;(2)因心力衰竭、肾功能衰竭或容量过负荷等引起的呼吸衰竭者;(3)其他因各种原因无法实施经皮气切者;(4)循环及血流动力不稳定者;(5)无法耐受THFO 者。
1.2 治疗方法 入组患者均给予常规监护室治疗,根据患者预后及疾病情况,使用经皮气管切开导入器(USA)在超声引导、纤维支气管镜辅助下,行经皮气管切开。气管切开后,观察患者切口24 h出血和气道情况,机械通气参数满足:PaO2/ FiO2≥200、PEEP5~10 cmH2O、PIP≤30 cmH2O、MV5~10 L/min,同时满足自主呼吸试验(SBT)要求,给与脱机。普通面罩组在给氧期间根据血气分析和经皮氧饱和度调整给氧流量,根据痰液黏稠度分级调整湿化液速度。目标氧饱和度95%以上,PaO2>70mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),二氧化碳分压(PaCO2)<50 mmHg。THFO 组使用高流量氧疗装置(FisherandPaykelHealthcare,AucklandNewZealand),流量60L/min,FiO245%,同时在高流量装置内给予灭菌水湿化,湿化温度37℃,维持患者氧和条件同普通面罩组。
1.3 观察指标 记录患者气管切开时间,机械通气时间,ICU 滞留时间,总住院天数,撤机成功率,脱离机械通气后每天使用吸痰管根数和痰液性状。痰液黏度分级:I,痰液如米汤或泡沫样,易咳出,吸痰后玻璃头内壁无残留;II,痰的外观较黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但容易被水冲净;III,痰的外观明显黏稠,呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净[3]。
1.4 统计方法 使用SPSS 26.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用独立样本t 检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验;计数资料以频数(百分比)表示,采用2检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基础资料比较 两组性别、病种插管原因和APACHEII 评分等资料差异无统计学意义(均P >0.05)。THFO 组年龄高于普通面罩组(P<0.05)。见表1。
表1 两组基础资料比较
2.2 两组临床资料比较 患者气管切开时间差异无统计学意义(P >0.05),THFO 组在总机械通气时间、ICU 滞留时间和住院天数均低于普通面罩组(均P <0.05)。见表2。
表2 两组临床资料比较
2.3 两组失败率和痰液性状 THFO组的痰液性状优于普通面罩组,且吸痰管使用数量少于普通面罩组(均P <0.05)。两组撤机成功率差异无统计学意义(P >0.05)。见表3。
表3 两组失败率和痰液性状比较
3 讨论
气管切开对比经口插管其舒适度更高,更容易口腔卫生和气道清理。但气管切开后患者丧失了气道生理屏障,未经屏障缓冲吸入的气体会对气道产生各种程度的损伤;另外生理死腔的减少,呼气阻力的下降,呼气末肺容积也会相应下降[4]。常规的经气切口氧疗方式有很多,但均不能提供确切的氧供、合适的吸入气湿度和温度。近年来,经THFO 作为经鼻高流量氧疗(HFNC)的衍生给氧方式,在呼吸系统疾病和长期机械通气困难脱机治疗中,发挥了重大的作用[5]。其具体优点如下:(1)经气切高流量可提供确切的给氧浓度:THFO 可提供高速恒定的气流速度,最高流速可达60 L/min,且可对吸入氧浓度进行调节[6]。(2)经气道高流量有主动加湿和加温的作用:热湿化对气道黏液纤毛功能有保护作用。改善结果的机制可能是减少黏液分泌或改善黏液纤毛清除,从而减少新气管造口患者的吸痰需求[7]。(3)经气道高流量可提供相应的PEEP:气切口高速气体在一定程度上可以提供PEEP 效应,一定速度的高速气体能够在气道口造成PEEP 效应,弥补气管切开后生理通道的消失[8]。
本研究THFO组年龄比普通面罩组更大,相对来说脱机的难度更高。早期气管切开的理念对于高龄患者及家属需要时间接受,从统计数据也证明了这一点。本研究数据表明THFO 能够显著缩短患者总的机械通气时间,这可能与其具有更好的氧气供给能力,最佳的气道湿化有关。长时间的机械通气会导致各种并发症的出现,本研究显示尽早脱机对于ICU 滞留时间和总的住院时常能有明显的改善。另外,本研究在撤机成功率方面差异无统计学意义,这可能受到原发病的影响及样本量的关系,需要更进一步的研究验证。
综上所述,THFO 作为一种新的给氧方式,相比于其他经气管切开的给氧方式来说,有着非常显著的优势,相信其会在更多的疾病领域发挥作用。