射血分数恢复型心力衰竭的早期临床特征

王自成，廉姜芳，王圣杰，高达，徐卫峰，周建庆

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表 现或晚期阶段。随着人口老龄化及高血压、糖尿病等慢性病发病率的上升，心力衰竭的发病率、再住院率和死亡率也呈逐年递增趋势[1]。流行病学调查显示，在我国≥35 岁的居民中，心力衰竭患病率为1.3%，即约1 370 万人患心力衰竭，其中约700 万为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF），较15 年前增加了44%[2]。因心力衰竭恶化引起的年均住院次数达到1.7 次，其中出院后1 年内再住院率为69%，而单次住院的平均费用为3.9 万元，造成了严重的经济和社会负担[3]。HFrEF患者治疗后射血分数恢复至射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），称之为射血分数恢复型心力衰竭（HFrecEF）[4]。HFrecEF 是预后良好的独特群体，目前对于左室射血分数（LVEF）恢复的界值（≥40%或≥50%）仍有争议[5]。本文入选357 例初诊HFrEF 患者，规范治疗1年后比较HFrEF 与HFrecEF 患者的早期基线临床特征的区别，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市医疗中心李惠利医院2014 年1 月至2018 年6 月收治的心力衰竭入院患者。入选标准：具有明显的临床症状（呼吸困难、乏力）或体征（外周水肿和肺部啰音等），结合相关生物标志物（如血浆脑钠肽）和影像学（心脏彩超、胸片、心电图等）检查明确诊断的心力衰竭患者；排除严重电解质紊乱、严重贫血、免疫系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、严重精神疾病等，以及随访过程中失访者。共选取357 例，根据LVEF 分为HFrEF 组（LVEF 持续≤40%）256 例，HFrecEF 组（LVEF ＞40%）101 例。

1.2 方法

1.2.1 收集临床特征数据（1）基本信息：性别，年龄，文化程度，既往病史，家族史；（2）生活方式及心力衰竭病史：吸烟史，饮酒史，心力衰竭主要病因，心力衰竭相关合并症等；（3）入院信息：症状（包括是否合并焦虑抑郁、纽约心功能分级），体征（身高、体质量、静息心率、坐位动脉血压等），化验检查[肌酐、尿酸、血钾血钠浓度、N 末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白-I（cTnI）]，心电图[QRS间期、QT间期、PR 间期]，超声心动图[左房前后径（LAID）、左室舒张末期内径（LVEDd）、舒张期左室后壁厚度（LVPWd）、舒张期室间隔厚度（IVSd）、LVEF]，治疗药物应用情况，是否应用器械治疗等。

1.2.2 随访情况 随访1 年，或致出现死亡，或随访丢失时终止。询问症状，体格检查（包括血压、心率、体质量等），化验检查（包括血糖、血脂、肾功能、电解质、NT-proBNP、cTn-I、心电图、超声心动图等），其中心脏彩超射血分数测定为入组后第1 月时复测1 次，后每3 个月复测1 次。根据病情安排每2～4 周1次门诊随诊，直至病情平稳，药物调整到位。病情已稳定，改善预后类药物已达到靶剂量或最大耐受剂量者，可每3 个月1 次随访。

1.3 统计方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，多组比较用方差分析，两组比较采用t检验；计数资料比较采用2检验，预测因素分析应用二元Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义，

2 结果

2.1 两组临床特征比较 HFrEF 组男性、年龄、吸烟、冠心病均高于HFrecEF组，学历、高血压比例、心脏瓣膜病比例、收缩压、舒张压、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）使用率、单纯ARNI 使用率、受体阻滞剂使用率则低于HFrecEF 组（均P ＜0.05）。两组糖尿病、心房颤动、饮酒、身高、体质量、心率、纽约心功能分级、螺内酯使用率等指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组基线资料及临床特征比较

2.2 两组血液生化指标、心电图、超声心动图指标比较 HFrEF 组肌酐、QRS时限均高于HFrecEF 组，cTnI、血红蛋白、三酰甘油、LVEF 均低于HFrecEF 组（均P ＜0.05）。两组尿酸、钠离子、钾离子、NT-proBNP、血糖、糖化血红蛋白、血小板、总胆固醇、低密度脂蛋白（LDLC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、QT 时限、PR 时限、LVEDd、LAID、LVPWd 及IVSd 等指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组血液生化指标、心电图、超声心动图指标比较

2.3 两组LVEF值恢复的独立预测因素女性，高学历，窄QRS 时限，应用ARNI 治疗是LVEF 恢复的独立预测因素（均P ＜0.05）。见表3。

表3 LVEF 值恢复相关独立预测因素二元Logistic 回归模型分析

3 讨论

HFrecEF的发生与引起心脏损伤的病因及严重程度密切相关，如病毒感染、炎症等短暂性心肌损伤容易恢复，而如心肌梗死、遗传异常等长期性的损伤不易恢复，恢复大多数为非缺血性，如心动过速、高血压、瓣膜性、酒精性等病因为主[6]。欧洲一项研究指出，女性是HFrecEF的早期预测指标[4]。本研究发现文化水平是影响LVEF恢复的独立危险因素，这可能与药物与生活方式干预的依从性相关。

美国Penn心力衰竭研究发现，HFrecEF患者BNP、cTnI、肌酐及尿酸等标志物的血清含量低于HFrEF 及HFpEF 患者[7]。本研究发现两组肌酐、cTnI、血红蛋白、三酰甘油差异有统计学意义（均P ＜0.05）。研究指出在HFrEF 患者中，QRS缩短组显示出良好的LVEF恢复和心脏重构的逆转[8]。本研究也证实了窄QRS时限是LVEF 恢复的独立预测因子。

部分HFrEF患者接受神经内分泌拮抗药物、手术等治疗后可出现心肌恢复和心室重构，转换为HFrecEF[9-10]。但神经内分泌拮抗药物摄入量越高，或者手术治疗后双心室起搏的比例越高，更有利于HFrecEF的发生。本研究也发现HFrecEF患者有更高的ACEI/ARB/ARNI使用率。研究初期ACEI/ARB是临床心力衰竭患者阻断RAAS 系统首选药物，2018 年ARNI 进入临床使用后，发现使用ARNI是影响LVEF 恢复的独立危险因素。

目前HFrecEF 的良好预后已得到广泛的证实[11-12]，HFrecEF的生活质量显著改善，再住院率和死亡率显著降低。然而HFrecEF 可能出现复发LVEF 降低，有研究指出，在HFrecEF患者中，生物标志物如BNP、cTnI 的持续异常与疾病复发风险是相关的[13]。有研究也指出，停用ACEI/ARB或 受体阻滞剂与疾病复发风险有关[14]。

本研究发现女性，高学历，窄QRS时限，应用ARNI 治疗是LVEF恢复的独立预测因子。随着心力衰竭领域检测及治疗手段的不断进展，将来能发现更多的HFrecEF早期临床特征，更大样本量的前瞻性研究帮助构建HFrecEF的预测模型。