非透析慢性肾病患者血清hs-cTnT升高因素分析

陈忠辉

（宣城市人民医院肾内科，安徽 宣城 242000）

血清高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）是心肌损伤的敏感指标。有研究发现，慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者血清hs-cTnT高于非CKD患者[1]。目前，CKD患者hs-cTnT升高的原因尚不明确，有学者认为与肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降有关[2]，而有学者认为是早期心肌损伤的结果[3]。本研究拟通过分析非透析CKD患者血清hs-cTnT的影响因素，为临床利用hs-cTnT筛查非透析CKD患者心肌损伤提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2020年5月宣城市人民医院非透析CKD患者133例，其中男68例、女65例，年龄22～88岁，包括慢性肾炎24例、高血压肾病40例、糖尿病肾病33例、痛风性肾病3例、其他肾病33例。纳入标准：（1）CKD诊断标准参照美国肾脏基金会慢性肾脏病临床实践指南[4]；（2）检测相关指标前未行肾脏替代治疗；（3）知情同意。排除标准：（1）检测前已进行透析的尿毒症患者；（2）1个月内有感染史及发生心血管事件的患者；（3）合并肿瘤的患者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集和样本检测 收集所有患者的年龄、性别、高血压史、糖尿病史等临床资料，以及实验室检查结果[血脂、血磷、血钙、肝功能、肾功能、血糖、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、氨基末端B型钠尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）等]。采集所有患者空腹静脉血，分离血清，采用cobas e 601全自动电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（电化学发光法）检测hs-cTnT。hs-cTnT的参考区间为<14.0 ng/L。采用四分位法将所有患者依据血清hs-cTnT水平由低到高分为4组（Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组）。hs-cTnT诊断非CKD患者急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的最佳临界值为>35 ng/L，在CKD患者中最佳临界值可能更高[5]。采用肾脏疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式计算eGFR[6]，eGFR=170×血肌酐（mg/dL）-0.999×年龄-0.176×血尿素氮（mg/dL）-0.170×血清白蛋白（g/dL）0.318×0.762（女性）。

1.2.2 心脏彩超检查 由同一位超声科医师对所有患者进行心脏彩超检查，检测左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），观察患者左心室是否肥厚。左心室肥厚诊断标准：经超声心动图检查提示左心室后壁厚度或室间隔厚度>11 mm。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用线性回归分析评估hs-cTnT与其他因素之间的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同hs-cTnT水平各组之间一般资料比较

非透析CKD患者血清hs-cTnT水平为51.11（21.93，90.48）ng/L。根据血清hs-cTnT水平进行四分位分组：Ⅰ组（hs-cTnT<21.93 ng/L）35例、Ⅱ组（hs-cTnT为21.93～<51.11 ng/L）33例、Ⅲ组（hs-cTnT为51.11～<90.48 ng/L）31例、Ⅳ组（hs-cTnT≥90.48 ng/L）34例。非透析CKD患者中血清hs-cTnT升高（>14 ng/L）的比例为81.9%（109/133）。

不同hs-cTnT水平各组之间高血压史比例、糖尿病史比例、左心室肥厚比例、LVEF、eGFR及血PTH、NT-proBNP、钙、磷水平差异均有统计学意义（P<0.05），年龄、性别、总胆固醇和和三酰甘油差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同hs-cTnT水平各组之间一般资料比较

2.2 非透析CKD患者血清hs-cTnT水平与相关因素的线性回归分析

单因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与高血压史、糖尿病史、左心室肥厚及血PTH、NT-proBNP、磷呈正相关（r值分别为0.30、037、0.34、0.26、0.55、0.33，P<0.05），与LVEF、eGFR呈负相关（r值分别为-0.21、-0.37，P<0.05），与年龄、性别、总胆固醇、三酰甘油、钙无相关性（r值分别为0.08、0.02、0.03、0.01、0.12，P>0.05）。

多因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与糖尿病史和血NT-proBNP呈正相关（回归系数为0.58、0.55，P值分别为0.01、<0.001），与其他因素（年龄、性别、高血压、总胆固醇、三酰甘油、PTH、钙、磷、LVEF、左心室肥厚、eGFR）均无相关性（回归系数分别为0.018、-0.07、-0.026、0.019、0.021、0.094、0.037、-0.139、-0.12，P>0.05）。

3 讨论

血清hs-cTnT升高对判断心肌细胞坏死有很高的临床应用价值，但在一些非心肌坏死的CKD患者，特别是在3～5期CKD患者中，hs-cTnT升高情况较为普遍[6-8]。本研究结果显示，非透析CKD患者中血清hs-cTnT升高的比例为81.9%，与文献报道[9]一致。因此，在CKD患者中，hscTnT诊断ACS的特异性大大降低。为了提高hs-cTnT诊断ACS的特异性，有学者认为可以通过hs-cTnT的动态变化预测心肌的损伤[10-11]。

CKD患者血清hs-cTnT升高的原因较为复杂。CKD患者往往会出现eGFR下降、慢性贫血、氧化应激、血管钙化等因素，这些因素均会导致心脏缺血、缺氧，损伤的心肌细胞会释放肌钙蛋白入血。CKD疾病进展会导致血hscTnT水平升高，从而导致hs-cTnT判断心肌梗死的效能下降[12]。本研究结果显示，非透析CKD患者随着eGFR的下降，血清hs-cTnT水平逐渐升高，单因素线性回归分析结果显示hs-cTnT与eGFR呈负相关（r=-0.37，P<0.05）。提示在CKD患者中，eGFR下降是hs-cTnT升高的重要因素，原因可能是心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）主要通过肾脏排泄，eGFR下降会导致cTnT排泄减少，血清cTnT水平升高。但本研究多因素线性回归分析结果显示，eGFR并不是hs-cTnT升高的独立相关因素。提示CKD患者hs-cTnT升高机制复杂，可能还与患者微小的心肌梗死及心内膜血管灌注不足有关[13-14]。

CKD患者往往伴随着血管的钙化，心脏血管的钙化会加重心肌缺血，导致血清hs-cTnT水平升高。高血磷及PTH代谢异常是CKD患者血管钙化的重要原因。高磷血症是血管钙化的始动因素[15]，血清磷酸盐在体内蓄积后促进了成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor-23，FGF-23）的分泌，FGF-23 通过对心肌细胞的调控来增加左心室的质量，导致左心室肥厚，而左心室肥厚与肌钙蛋白水平升高密切相关[16]。另外，FGF-23 还参与了体内PTH的代谢[17]。PTH代谢紊乱会进一步加重钙、磷代谢紊乱，从而导致血清hs-cTnT水平的升高。本研究单因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与血PTH及血磷呈正相关（r值分别为0.26、0.33，P<0.05），与血钙无相关性（r=0.12，P<0.05），但不同hs-cTnT水平各组之间血钙差异有统计学意义（P<0.05）。这可能是因为本研究部分CKD患者被诊断为低钙血症后口服补钙药物，导致血钙水平与血清hs-cTnT水平变化方向不完全一致导致的。

高血压和糖尿病是心血管疾病发病的重要因素，与肌钙蛋白的升高密切相关[18]。本研究单因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与高血压史、糖尿病史呈正相关（r值分别为0.30、0.37，P<0.05）。原因可能是长期的高血压或糖尿病会促进心室壁张力增加，冠状动脉血管钙化，使心脏发生一系列的功能和结构改变，如LVEF下降、左心室肥厚等。心室负荷和室壁张力的增加会促进NT-proBNP的合成和分泌。本研究单因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与左心室肥厚、NT-proBNP均呈正相关（r值分别为0.34、0.55，P<0.05），与LVEF呈负相关（r=-0.21，P<0.05）；多因素回归分析结果显示，血清hs-cTnT与糖尿病史、NT-proBNP呈正相关（回归系数为0.58、0.55，P值分别为0.01、<0.001），与其他因素均无相关性，与文献报道[19]一致。

综上所述，非透析CKD患者血清hs-cTnT水平的影响因素较多，高血压史、糖尿病史、左心室肥厚、LVEF及血PTH、NT-proBNP、磷、eGFR均与血清hs-cTnT水平升高有关，其中糖尿病、NT-proBNP可能是主要的影响因素。虽然在CKD患者中，hs-cTnT水平升高不能作为诊断ACS的特异性指标，但hs-cTnT水平升高会增加非透析CKD患者的死亡率[20]，因此临床仍需要密切关注非透析CKD患者血清hs-cTnT水平的动态变化。