血小板膜糖蛋白Ⅸ轻度缺乏巨大血小板综合征1例报道

陶朝欣， 孙 洁， 张玉娜， 白明明， 张校辉， 许丽亚， 邢江涛， 郝冀洪， 张牡霞

（1. 河北医科大学附属平安医院检验科，河北 石家庄 050021；2. 河北医科大学第二医院妇产超声诊断科，河北 石家庄 050000；3. 河北医科大学第二医院检验科，河北 石家庄 050000；4. 河北医科大学第三医院中心实验室，河北 石家庄 050001）

巨大血小板综合征（bernard-soulier syndrome，BSS）的发病机制是血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物缺乏[1-2]。BSS发病率低，不足1/100万，多为散在病例报道[3-5]。河北医科大学附属平安医院近期收治1例出血患者，根据实验室相关检查，结合临床表现，确诊为BSS，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，21岁。8年前月经初潮，经血量大，出血不止，于河北医科大学附属平安医院就诊。患者自出生后第6天，发现面部有散在出血点，间断鼻出血，压迫后可止血，多次复查血常规，多在（60～70）×109/L范围内波动，血小板计数最低<10×109/L，偶尔可达正常范围。

家系调查：患者有一胞姐，出生后1个月面部皮肤可见出血点，血常规结果示血小板减少，13岁时月经初潮，出血量大，月经期长，经血不止，到北京某医院就诊，诊断为BSS伴缺铁性贫血。两姐妹临床表现相同，均表现为自幼出血，血小板减少，父母非近亲结婚，血常规检查三系正常，家族中其他成员未见相同疾病。

查体示：体温37 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg）。中度贫血貌，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾及。

2 实验室检查

（1）血常规：白细胞计数3.78×109/L，血红蛋白61 g/L，红细胞计数2.90×1012/L，血小板计数6×109/L，血细胞比容19%，红细胞平均体积76.2 fL，红细胞平均血红蛋白含量27.7 pg，红细胞平均血红蛋白浓度322 g/L，网织红细胞2.1%，血小板平均体积因血小板数量过少，仪器出现空白区。白细胞分类：中性粒细胞40%，淋巴细胞55%，单核细胞3.4%，嗜酸性粒细胞1.1%，嗜碱性粒细胞0.5%；血小板少见，形态异常，体积大，椭圆形多见，部分血小板颗粒稀疏，有的巨大血小板颗粒集中在中央，类似于细胞核，边缘颜色浅染。见图1。

图1 外周血涂片（瑞氏-吉姆萨染色， ×1 000）

（2）骨髓象：有核细胞增生明显活跃；粒系比例稍低，以晚期细胞为主；红系增生活跃，以中晚期细胞居多，部分幼红细胞体积小，成熟红细胞轻度大小不一，部分成熟红细胞中央淡染区扩大；全片共计数巨核细胞487个，分类25个，均为颗粒型，血小板少见，形态异常，体积大。见图2。

图2 骨髓涂片（瑞氏-吉姆萨染色，×1 000）

（3）铁染色示内铁8%，外铁阴性。

（4）染色体检查。培养24 h后，G显带分析示中期分裂象，核型结果为：XX[4]。

（5）血小板膜糖蛋白及血小板相关免疫球蛋白检测示血小板膜糖蛋白GPⅠb（CD42b） 96.9%/97.3%；GPⅨ减低（CD42a）23%/96.9%，GPⅡb（CD41）96.3%/98.20%；血小板相关免疫球蛋白IgG 1.49%，IgM 2.68%，IgA 1.05%。见图3。

图3 流式细胞术血小板膜糖蛋白检测结果

（6）其他检查，瑞斯托霉素诱导血小板聚集明显减低（<10%），ADP血小板聚集（17%）；凝血试验正常；血块收缩良好。

（7）生化检测：碱性磷酸酶264.3U/L（升高），尿酸367 μmoI/L（升高），肌酐32.3 μmoI/L（降低），血清铁2.6 μmoI/L（降低），铁蛋白7.91 ng/mL（降低），总铁结合力81.8 μmol/L（升高），转铁蛋白饱和度11%（降低）。其他项目均正常。

3 讨论

BSS是由血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物基因缺陷所致，血小板膜糖蛋白复合物的任何一种基因表达缺陷均可致出血，血小板在血浆环境中肿胀，在玻片上也无法维持正常形态，表现为血小板体积大[6-8]。采用流式细胞术检测血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物表达是目前诊断BSS的一种简便而重要的方法[9]。任何一种成分的基因突变都可能导致血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物的缺失或功能异常。本例患者根据流式细胞术检测血小板表面膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ复合物结果判断为膜糖蛋白Ⅸ减低。相关文献报道此类疾病以缺乏膜糖蛋白Ⅰb为主[4-5]，膜糖蛋白Ⅸ缺乏较少见，师丽晓等[3]报道过1例14岁女孩检出膜糖蛋白Ⅸ基因纯合突变。

本例患者出生6 d后皮肤黏膜有出血倾向，月经期血小板计数常<10×109/L，月经期后血小板可多在（60～70）×109/L范围内波动，偶尔恢复到正常范围。BSS患者行瑞斯托霉素诱导血小板聚集试验并不能激活血小板，对瑞斯托霉素无反应，尤其是患者血小板数量重度减少时，瑞斯托霉素诱导聚集率往往<10%，甚至测不出数值。有研究发现，部分BSS患者血小板对ADP等诱导剂反应正常，部分患者因BSS血小板数量减少而体积巨大，难以分离到足够的血小板，往往无法进行血小板聚集试验[3]。本例患者因为血小板数量重度减少，达不到试验基本要求，且血小板体积大，造成血小板聚集ADP诱导剂检测结果不理想。本例患者有家族史，自幼有出血表现，血小板减少，且血小板形态异常，流式细胞术检测结果示血小板膜糖蛋白Ⅸ表达降低。由于患者长期出血，致内铁减低，外铁阴性，血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力增高，并同时伴有缺铁性贫血。BSS患者有的幼年夭折[10]，有的可生存至成年，年龄最大的51岁，本例患者现年21岁，同胞姐姐23岁，属于轻型GPⅨ缺乏BSS。