止血带在关节镜下前交叉韧带重建术中应用价值的Meta分析

张家媛，刘文刚，林晓东，陈泽华，卢超，王维熙，郑伟，单嘉欣，张一龙，黄磊，杨文斌

(1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是临床上常见的膝关节运动损伤，女性运动员ACL损伤的概率约是男性运动员的3倍[1]。ACL自愈能力较弱，非手术治疗预后较差[2-4]，且部分ACL部分损伤患者随时间推移会逐渐发展为ACL完全断裂[5-6]。因此，多数学者建议积极采用关节镜下ACL重建术治疗ACL损伤[7]。止血带于20世纪初开始于手术中使用，能够减少术中出血、确保术野清晰[8]。然而，关于关节镜下ACL重建术中是否使用止血带，目前尚存在争议[9-10]。已有的关于关节镜下ACL重建术中使用止血带应用价值的系统评价文献[11-12]存在样本量较少、结果异质性显著、未纳入国内临床研究等不足，尚不能明确反映止血带在关节镜下ACL重建术中的应用价值。因此，我们以国内外现有的关于关节镜下ACL重建术中使用止血带的随机对照试验文献为基础进行了Meta分析，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1纳入标准 ①国内外公开发表的随机对照试验文献；②文献中的研究对象为采用关节镜下ACL重建术治疗的ACL损伤患者；③试验组术中使用止血带，对照组术中不使用止血带；④结局指标至少包括手术时间、血红蛋白减少量、术后吗啡用量、术后引流量、膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、股四头肌肌力中的1项；⑤语种为中文或英文。

1.1.2排除标准 ①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③研究数据不完整，无明确疗效评价标准的文献。

1.2 文献检索应用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase和Cochrane Library中关于关节镜下ACL重建术中使用止血带的随机对照试验文献，检索时限均为建库至2021年4月。中文检索词包括“前交叉韧带”“止血带”，英文检索词包括“anterior cruciate ligament reconstruction”“ACLR”“tourniquet”。

1.3 文献筛选与数据提取由2名研究者根据纳入和排除标准独立进行文献筛选和数据提取，意见不一致时讨论解决。

1.4 文献质量评价采用Cochrane手册中的偏倚风险评估工具评价文献质量，评价内容包括以下7项条目：①是否描述随机序列生成方法；②是否实施分配隐藏；③是否对试验者与被试者实施双盲；④是否采用盲法测量结局指标；⑤结果数据是否完整；⑥是否选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。遇见分歧时讨论解决或加入第3位研究者共同决定。每项条目的偏倚风险评价结果分为“低风险偏倚”“高风险偏倚”“不清楚”3种。

1.5 数据统计采用RevMan5.3软件进行数据统计分析。手术时间、血红蛋白减少量、术后吗啡用量、术后引流量、膝关节疼痛VAS评分、股四头肌肌力均以MD作为综合效应量。采用q检验和I2值确定纳入研究的异质性，若各研究之间不具有异质性(P>0.1或I2<50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究之间具有异质性(P≤0.1且I2≥50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析；Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果共检索到328篇文献，通过逐层筛选，最终纳入6篇文献[13-18]，涉及252例患者。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见图1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1手术时间 4项研究[13,15,17-18]报道了ACL重建手术时间，各研究间不具有异质性(P=0.340，I2=10%)，固定效应模型Meta分析结果显示2组患者ACL重建手术时间的差异无统计学意义[MD=-0.08，95%CI(-0.39，0.23)，P=0.630]。见图2。

图2 前交叉韧带重建手术时间Meta分析森林图

2.3.2血红蛋白减少量 2项研究[13,15]报道了血红蛋白减少量，各研究间不具有异质性(P=0.900，I2=0%)，固定效应模型Meta分析结果显示2组患者血红蛋白减少量的差异无统计学意义[MD=-0.08，95%CI(-0.45，0.29)，P=0.660]。见图3。

图3 血红蛋白减少量Meta分析森林图

2.3.3术后吗啡用量 2项研究[17-18]报道了术后24 h吗啡用量，各研究间具有异质性(P=0.070，I2=70%)，随机效应模型Meta分析结果显示2组患者术后24 h吗啡用量的差异无统计学意义[MD=2.25，95%CI(-3.52，8.02)，P=0.440]。见图4。

图4 术后24 h吗啡用量Meta分析森林图

2.3.4术后引流量 2项研究[15,17]报道了术后引流量，各研究间具有异质性(P=0.000，I2=95%)，随机效应模型Meta分析结果显示试验组患者术后引流量多于对照组[MD=94.85，95%CI(4.10，185.59)，P=0.040]。见图5。

图5 术后引流量Meta分析森林图

2.3.5膝关节疼痛VAS评分 2项研究[15,17]报道了术后膝关节疼痛VAS评分，各研究间不具有异质性(P=0.730，I2=0%)，固定效应模型Meta分析结果显示2组患者术后膝关节疼痛VAS评分的差异无统计学意义[MD=0.16，95%CI(-0.13，0.44)，P=0.280]。见图6。

图6 术后膝关节疼痛视觉模拟量表评分Meta分析森林图

2.3.6股四头肌肌力 2项研究[14,16]报道了术后6个月股四头肌肌力，各研究间不具有异质性(P=0.310，I2=0%)，固定效应模型Meta分析结果显示2组患者术后6个月股四头肌肌力的差异无统计学意义[MD=0.04，95%CI(-0.04，0.12)，P=0.310]。见图7。

图7 术后6个月股四头肌肌力Meta分析森林图

3 讨 论

关节镜下ACL重建术是治疗ACL损伤的常用术式，但术中是否使用止血带目前尚存在争议。关节镜下ACL重建术中使用止血带能够减少术中出血、为手术提供清晰的视野，有利于提高术中操作的准确性[18-19]。然而，Wu等[11-12]采用Meta分析系统评价了止血带的使用对关节镜下ACL重建术的影响，结果显示术中使用止血带并不能显著缩短手术时间，且不使用止血带对患者无不利影响。而且，部分学者认为，关节镜下ACL重建术中使用止血带会引起股四头肌肌力减弱、肌肉损伤、神经麻痹、下肢肿胀、膝关节疼痛增加等并发症，且会增加深静脉血栓形成的风险[20-22]。Bourquelot等[23]研究发现，止血带的使用可能会延迟轴突传导，而血液再灌流会造成缺血后神经血管周围脱髓鞘和神经水肿，进而引起术后疼痛增加和神经性瘫痪症状。Wang等[24]研究发现，膝关节关节镜手术中使用止血带会影响伸膝装置的功能恢复，导致术后膝关节康复时间延长。Dong等[25]的研究结果表明，在关节镜下ACL重建术中，深静脉血栓形成的发生率为12.1%，且术中止血带使用时间超过2 h是导致深静脉血栓发生的主要因素。术中长时间使用止血带会阻碍血液循环，导致局部组织缺氧，进而引起红细胞聚集和变性、过氧化物和其他有毒物质积累，其中红细胞聚集和变性是导致深静脉血栓形成发生的重要危险因素[26]。Nagashima等[22]研究发现，在关节镜下ACL重建术中不使用止血带能够显著降低术后深静脉血栓形成的发生率。本研究结果提示，在关节镜下ACL重建术中是否使用止血带在手术时间、术后吗啡用量、血红蛋白减少量、膝关节疼痛VAS评分、股四头肌肌力等方面均无显著差异，但术中使用止血带会增加患者术后引流量。我们认为使用止血带导致引流量增加可能和止血带松解后缺血再灌注造成渗血增多以及组织水肿有关。

止血带的使用能够为手术提供清晰的视野，但其造成的并发症应引起临床医生的重视。在合理使用止血带的同时，亦可采用相应的措施避免相关并发症的发生，比如采用必要的抗凝措施降低深静脉血栓形成的风险。此外，随着麻醉技术的不断发展，完全清醒局部麻醉无止血带(wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT)技术被提出，并逐渐用于腕关节、踝关节、膝关节关节镜手术中。该技术通过向局部麻醉药物中添加血管收缩剂来实现出血控制，同时具有出血量少和并发症少的优势[27]。魏钰等[7]在ACL重建术中应用WALANT技术，在局部麻醉药物中加入盐酸肾上腺素，结果显示可有效收缩黏膜血管，发挥止血效果，术中无需使用止血带。

本研究尚存在以下缺陷：①部分纳入研究未明确分配隐藏方案和盲法实施情况；②纳入研究均采用显性出血量评估失血情况，均未考虑隐性失血量；③纳入研究的结局指标均缺少静脉血栓形成等并发症情况。因此，对于止血带在关节镜下ACL重建术中应用价值的循证医学研究，尚需更多多中心、大样本、高质量的随机对照临床研究作为依据。此外，对于相关临床研究结局指标的制定，可采用Caprini风险评估量表、Padua评估量表或Autar量表等评价静脉血栓形成的风险，并进行长期随访[28-29]。

本研究的结果提示，止血带在关节镜下ACL重建术中无明显应用价值。然而，术中清晰的手术视野对手术操作的影响较大，临床医师应综合评估多方面的因素以确定在关节镜下ACL重建术中是否使用止血带。