腹主动脉瘤如何化险为夷 ——访南京市第一医院心胸血管外科副主任医师张雷杨

李靖

腹主动脉瘤破裂如洪水猛兽

接受了来访，张主任首先介绍：腹主动脉是位于腹腔深部、脊柱前缘的一根主干血管。腹主动脉瘤并不是肿瘤，和肿瘤也没有任何关系，其本质是一种动脉扩张性疾病，只是因为腹主动脉局部呈“瘤”样膨胀，而称之为动脉瘤。

正常情况下，腹主动脉呈直管型，直径小于1.8厘米。在动脉粥样硬化、高血压、吸烟、炎症、感染等因素的长期作用下，腹主动脉血管管壁的强度逐渐减弱，在血流的反复冲击作用下，薄弱部分的管壁慢慢出现扩张，当直径扩大超过原来管径的50%时，即称为腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤最大的危害是瘤体就好似一颗“定时炸弹”，一旦破裂，高速高容量的血流会像长江黄河决堤一样汹涌而出，仿佛洪水猛兽，患者可在几分钟之内因大失血而死亡，病死率高达90%。

大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大，瘤体直径越大，破裂的风险就越大。当瘤体直径达到5cm时，破裂的风险明显增加。除瘤体直径外，腹主动脉瘤破裂的相关危险因素还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及有腹主动脉瘤家族史等。

病情凶险，症状却不典型

张主任接着介绍说：腹主动脉瘤比较棘手的问题是，这么一个高致命性的疾病，大部分早期、中期甚至晚期的患者并无明显症状。多数患者是在体检或腹部手术时，做肝胆肾脾B超，做腹部或盆腔CT检查，偶然发现腹主动脉鼓了个大包。

部分病人会随着瘤体增大，逐渐出现瘤体压迫相关的症状。如压迫脊柱时可出现腰痛；压迫十二指肠可出现肠梗阻；压迫到旁边的下腔静脉，会导致腔静脉回流障碍，出现腿肿等。而一旦出现剧烈的腹痛，往往预示着腹主动脉瘤已经存在一定时间且可能要破裂了或是已经破裂，此时病情往往非常危险了。

触诊腹部有搏动性肿块，这是腹主动脉瘤最常见、最重要的体征，也是诊断腹主动脉瘤最简单有效的方法，准确性30%～90%。

虽然腹主动脉瘤可以通过触摸腹部搏动性肿块来诊断，但肿瘤的大小和范围仍然需要其他辅助检查来确定。B超是一种很好的筛查和确认方法，便宜、方便且没有创伤。当B超提示瘤体直径较大，则需要CT血管造影或磁共振血管成像（CTA或MRA）检查，确定有无手术指征，了解瘤体的解剖形态，制定治疗方案。

手术，拆除“定时炸弹”的唯一方法

张主任告诉我们，腹主动脉瘤一旦破裂，即便条件再优良、技术再先进的医院，也很难达到比较高的抢救成功率。而如果在动脉瘤破裂之前，积极干预治疗，以现在的医疗水平，化险为夷，成功率非常高。所以，一旦发现腹主动脉瘤，就应采取积极的干预措施。目前，主要有保守治疗、开放性手术治疗、微创血管腔内治疗。

对于瘤体比较小、没有症状的，一般来说可以不用手术，暂时保守治疗。保守治疗包括药物治疗和生活方式干预，目的是控制动脉瘤发展的危险因素，延缓动脉瘤的进展。如通过药物控制动脉硬化、高血脂、糖尿病，改掉吸烟等不良的生活习惯等。同时，定期监测动脉瘤的进展速度以及大小变化情况，以便发现危险情况，及时处理。

目前没有任何药物能够逆转腹主动脉瘤，选择性腹主动脉瘤修复是防止破裂最有效的方法。

腹主动脉瘤的高死亡率与其破裂出血相关，动脉瘤直径是破裂的最强预测因子。调查发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证：

1.瘤体直径是决定是否手术的第一因素。瘤体直径＞5.0cm（女性＞4.5cm）需要考虑尽早行手术治疗。

2.瘤体生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快（每年增长＞10mm），也需要考虑尽早行手术治疗。

3.症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。

4.因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素。

此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。

传统手术和微创手术各有利弊

传统开放手术就是切掉动脉瘤，去除动脉瘤破裂的危险段，接上一段人造血管，恢复正常的血液流通。这种手术虽然创伤较大，并发症发生率高，术后恢复的时间较长，但手术比较彻底，尤其是治疗复杂腹主动脉瘤再干预的概率低，且总的费用略少于腔内修复术。

腔内微创修复术是近十几年来发展比较迅速的一项支架介入技术。以往手术时需要在腹股沟处做小切口，如今血管闭合器的应用，使得腔内修复可完全经皮肤穿刺完成，不需要做任何切口，局麻下就可以完成操作。通过微创手术，将支架放在有动脉瘤的血管处，使得血液从支架内流动，而不对动脉瘤壁产生压力，这样就避免了动脉瘤破裂的危险。

腔内修复微创治疗无需开腹，创伤小、恢复快，特别适合高龄、合并症多、害怕传统手术的患者。近年来，新型腔内器材的不断研制和应用，手术适应证不断拓宽，更多的患者由此获益。

不过，微创治疗并不是万能的，动脉瘤越大，能做微创手术的概率就越低。且有证据表明，腔内修复治疗病人术后再次接受主动脉相关手术的风险显著高于开放手术。

张主任建议患者尤其是复杂腹主动脉瘤患者，最好选择具有血管杂交手术室的医疗机构。杂交手术室应在术前备好所有腔内微创修复所需的各种器材和开放手术所需的各种条件。手术团队应同时具备腹主动脉瘤开放手术的能力，以便必要时高效地转为开放手术。

张主任特别提醒：术后定期复查很重要，千万不要以为手术成功就万事大吉了。所有腹主动脉瘤术后病人均应进行长期常规监测，以确保动脉瘤修复始终安全有效。

防微杜渐，建议高危人群筛查腹主动脉瘤

动脉粥样硬化同时伴有高血压，尤其是控制不良的高血压，是腹主动脉瘤最主要的高危人群；此外，腹主动脉瘤还与家族遗传及年龄等有较大关系；一些先天性的疾病，如马凡综合征患者的血管强度先天就比较差，更容易发生动脉瘤；一些增加胸腹腔压力的疾病或生活习惯，也容易导致腹主动脉瘤的发生，如常年咳嗽、哮喘患者，脾气暴躁、爱生气，常年高声唱歌者，举重运动员，重体力劳动者等，这些均会明显增加胸腹腔的压力。

建议上述人群定期进行相关超声筛查。只有早发现、早干预，才是预防腹主动脉瘤破裂最有效的手段。