穴位注射治疗糖尿病周围神经病变的临床研究*

张良梅

（江苏省南京市溧水区中医院 南京 211200）

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢紊乱疾病，它的发病率在世界范围内逐渐升高，患者人数每年增加约5%[1]。糖尿病如果没有得到正确诊断或者控制效果不佳，会使机体处于持续性高血糖状态，从而导致神经组织、肾小球、视网膜和血管等各种组织出现慢性并发症，甚至对重要器官造成不可逆的损害[2]。糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）为一种比较常见的糖尿病慢性并发症，发病率高达80%，为引起足部溃疡、感染和坏疽的主要危险因素[3]。目前临床治疗DPN 常采用控制血糖、修复神经、改善微循环、抗氧化应激以及改善代谢紊乱等疗法，但疗效欠佳。因此，探索一种更理想的治疗方法成为近年来研究的热点和重点问题。近年来，中医在治疗DPN 疾病方面取得了一些进展。穴位注射是中医常用的外治方法，具有操作简单、方便、高效、成本低、毒副作用小等优点，在DPN治疗中积累了丰富的临床经验。穴位注射治疗DPN的临床报道较多，解决了西医治疗的不足。甲钴胺注射液是一种营养神经的药物，在西医常规治疗的基础上联合穴位注射，可增强疗效，改善局部微循环，从而改善DPN[4]。本研究以溧水区中医院收治的DPN 患者为研究对象，探讨穴位注射治疗DPN 的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京市溧水区中医院2020 年10 月至2022 年1 月收治的西医诊断为DPN，中医辨证属于气虚血瘀证的DPN 住院患者60 例作为研究对象，随机分为对照组与研究组，各30 例。对照组男女比例16:14；年龄35～85 岁，平均（61.00±10.27）岁；糖尿病病程（10.67±5.47）年；糖尿病周围神经病变病程（1.33±1.35） 年；体质量指数20.50～40.10 kg/m2，平均（26.74±4.73）kg/m2；糖化血红蛋白（9.16±1.98）%。研究组男女比例9:21；年龄35～85 岁；平均（64.20±12.00）岁；糖尿病病程（10.76±6.29）年；糖尿病周围神经病变病程（0.84±0.99）年；体质量指数 22.03～46.27 kg/m2，平均（27.33±4.73）kg/m2；糖化血红蛋白（8.18±1.61）%。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会批准（2020YJLW018）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）确诊2 型糖尿病，满足《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》诊断标准[5]；（2）符合中华医学会神经病学分会制定的《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》中关于糖尿病周围神经病变的诊断标准[6]；（3）中医诊断满足中国医师协会中西医结合医师分会制定的《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》诊断标准[7]，辨证属气虚血瘀证；（4）参与本研究前30 d 未接受过相关治疗；（5）意识清晰，可正常沟通；（6）依从性好。排除标准：（1）颈腰椎病变、格林巴利综合征、脑梗死以及严重动静脉血管性病变等原因导致的神经病变；（2）合并高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒、感染等并发症；（3）有精神疾病；（4）哺乳期、妊娠期。

1.3 治疗方法 两组均采用常规基础治疗，入院后采取降糖、降压等疗法，并对患者进行健康宣教，指导其合理饮食，适当运动。在此基础上，对照组采用西医基础治疗+甲钴胺片口服治疗。甲钴胺片（国药准字 H20143107）口服，每次 0.5 mg，3 次 /d。研究组在西医基础治疗上给予甲钴胺注射液（国药准字J20170016）双侧足三里穴位注射治疗。操作前准备：用2 支1 ml 注射器各抽取甲钴胺注射液0.5 ml（250 μg），穴位注射前常规消毒足三里穴位附近皮肤。操作：用已抽取250 μg 甲钴胺注射液的1 ml 注射器在单侧足三里穴位处沿皮肤垂直进针，得气后回抽无血，同时针刺穴位得气后再缓慢注入药液，之后按压穴位1 min，再按同样操作注射另一侧足三里穴位，1 次/d。两组患者治疗时间均为5 d。

1.4 观察指标 （1）对比两组临床疗效：采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数为治疗前、后评分之差与治疗前评分的比值×100%。疗效分为显效、有效、无效三个水平。显效，治疗后患者临床症状、体征明显改善，中医临床症状评分降低90%；有效，临床症状、体征有所改善，中医临床症状评分降低30%～70%；无效，与治疗前相比，患者症状、体征无变化，甚至加重，且中医临床症状评分低于30%。总有效为显效和有效之和。（2）对比两组中医临床症状积分：包括主症肢体刺痛或麻木、倦怠乏力懒言；次症自汗多汗、络脉瘀血或肌肤甲错，以及舌质、舌苔、脉象等。其中，主症评分标准为：0 分，无；2 分，轻度；4分，中度；6 分，重度。次症评分标准为：0 分，无；1分，轻度；2 分，中度；3 分，重度，得分越高提示患者临床症状越严重。（3）对比两组糖尿病周围神经病变积分（MDNS）：以密歇根糖尿病神经病变评分量表为依据，包括腱反射、大脚趾感觉，以及四肢远端肌力等，分值在0～46 分，分值越低提示疗效越好。（4）对比两组不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计量资料用（）表示，行t 检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 研究组总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组MDNS 评分对比 治疗前，两组MDNS评分对比，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组MDNS 评分明显降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组MDNS 评分对比（分，）

表2 两组MDNS 评分对比（分，）

组别 n 治疗前 治疗后 t P研究组对照组30 30 6.370 4.610 0.000 0.000 t P 25.92±4.83 27.14±5.22 0.940 0.351 18.83±3.72 21.63±3.95 2.826 0.006

2.3 两组中医临床症状积分对比 治疗前，两组各项临床症状积分比较，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，研究组各项中医临床症状积分低于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组中医临床症状积分对比（分，）

表3 两组中医临床症状积分对比（分，）

舌质舌苔脉象治疗前 治疗后研究组对照组组别 n 肢体刺痛或麻木治疗前 治疗后倦怠乏力懒言治疗前 治疗后自汗多汗治疗前 治疗后络脉瘀血或肌肤甲错治疗前 治疗后30 30 t P 2.73±1.20 3.30±1.12 1.902 0.062 1.10±0.76 2.63±0.81 7.545 0.000 4.33±1.06 4.07±1.29 0.853 0.397 2.63±0.96 3.23±0.68 2.793 0.007 1.03±0.77 0.90±0.85 0.621 0.537 0.53±0.51 0.87±0.57 2.435 0.018 2.30±0.95 1.67±1.03 2.463 0.017 1.13±0.72 1.61±0.99 2.148 0.036 1.50±0.51 1.40±0.50 0.767 0.446 0.87±0.43 1.40±0.49 4.453 0.000

2.4 两组不良反应发生情况对比 两组治疗期间均未发生严重不良反应，未采取特殊处理，不良反应自行消失。两组不良反应发生率比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

DPN 是糖尿病的常见并发症，以神经损伤、微循环障碍为主要特点，常见类型为远端对称性多发性神经病变[8]。DPN 患者的主要临床表现为肢体感觉异常、营养紊乱和运动障碍，如肢体麻木、刺痛、烧灼感、蚂蚁行走感及感觉丧失等，多发生于下肢病变，夜间和寒冷季节往往加重，如果不及时干预，往往会导致糖尿病足的发生，是截肢的常见原因[9]。临床研究表明，DPN 的发生主要与机体糖代谢紊乱、神经营养因子缺乏、糖基化终末产物增加、多元醇途径激活、神经纤维和神经元变性等引起的血管内皮功能损伤有关[10～11]。其中，糖代谢紊乱会导致出现微循环障碍、血管内皮功能受损等，使神经纤维数量减少，神经纤维与神经元变性坏死。临床治疗DPN 常在控制血糖的基础上使用抗氧化剂、神经营养药物、醛糖还原酶抑制剂及改善微循环的药物，如α-硫辛酸、依帕司他等，虽然能取得一定疗效，延缓病情进展，但总体效果仍不理想。

中医学将DPN 纳入“痹症、痿症”等范畴，为本虚标实之证，病机为消渴日久、气阴两虚，气虚不能行血，导致瘀血阻络；阴津不足，血供不足，导致下肢麻木、气滞血瘀，经络堵塞，引起疼痛[12]。故治疗应以活血通络、化瘀止痛为原则。《素问·痿论》中载有“治痿独取阳明”的治疗原则，并介绍了痿病的具体针刺方法：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣。”穴位注射是一种中西医结合技术，治疗原理为：将小剂量中西药物经腧穴注入，通过药物在穴位上的吸收来刺激穴位，利用药物与穴位的双重作用治疗疾病。临床研究表明，穴位注射的效果比皮下注射、肌肉注射更好，效果与静脉注射相似[13]。甲钴胺注射液是一种营养神经的药物，可促进卵磷脂合成，修复神经元鞘，加快核酸与蛋白质的合成，从而发挥出改善细胞代谢，提高神经传导速度的作用。甲钴胺静脉注射能改善糖尿病神经病变，通过穴位注射不仅能刺激穴位，发挥出针刺效应，还可以通过药物局部注射的高浓度发挥出高效药理作用。本研究研究组患者经足三里穴注射甲钴胺注射液，结果显示，研究组治疗总有效率更高，各临床症状积分更低，提示足三里穴位注射甲钴胺可增强疗效，改善患者临床症状。分析原因为，甲钴胺是一种内源性辅酶B12，属于维生素B12衍生物，易进入神经元细胞器。另外，其可参与到脑、脊髓等神经元胸苷激酶的合成中，促进神经细胞内核酸、蛋白和神经髓鞘的合成，促进轴突运输功能和轴突再生，最终促进神经传导功能的恢复。穴位注射甲钴胺可发挥出针刺、药物的双重作用，使经络气血通畅，促进血液循环，调理局部组织代谢。足三里穴是足阳明胃经和穴，亦是胃下合穴，位于病变局部，是治疗消渴的主要穴位，具有健脾补气、化瘀通络的作用。正如后世医家吴师机在《理瀹骈文》中提到的“外治者，气血流通即是补”。甲钴胺注射液足三里穴位注射可化生气血、健运脾胃、濡养四肢与筋脉，从而起到消除痿痹的效果[14]，相较于口服治疗，穴位注射疗法可以更直接针对病变神经。

MDNS 为评判DPN 严重程度的主要方法。研究指出，MDNS 和触压觉、温度觉等反映DPN 的敏感指标之间具有良好的相关性[15]。本研究治疗后研究组MDNS 评分更低，提示穴位注射甲钴胺可通过针灸和药物的双重作用，促进血液循环，疏通经络气血，从而调节局部组织代谢，促进神经功能恢复。此外，本研究结果还显示两组不良反应率比较无显著性差异，提示穴位注射甲钴胺具有较高的安全性。不足之处在于本研究以主观指标为主，缺少神经电生理等客观指标的观察测量。

综上所述，DPN 患者采用甲钴胺注射液穴位注射治疗，能够有效地减轻临床症状，降低MDNS 水平，提高疗效，治疗安全性较高，值得临床推广与应用。