改良Limberg 皮瓣转移成形术治疗骶尾部藏毛窦的效果和安全性*

陈光华 张如洁 陈教华 杨勤 孙娟玲 李璐#

（1 江西中医药大学附属医院肛肠科 南昌 330006；2 江西中医药大学临床医学院 南昌 330004）

藏毛窦（Pilonidal Sinus Disease,PSD）是一种发生于骶尾部皮肤及皮下组织的炎症性疾病，每10 万人群中平均发病率为74 例，且发病率逐年上升，严重降低患者生活质量[1]。手术是治疗本病的主要方法。目前临床常用的术式主要包括：切开引流、PSD切除一期缝合（偏中线缝合），PSD 切除开放二期愈合，PSD 切除袋形缝合，皮瓣转移手术[2]。Limberg 皮瓣转移成形术可抬高臀沟、减少局部出汗和碎屑聚集，切除全部病灶组织基础上无张力吻合创面，已成为最受青睐的术式之一[3]。Kaya B[4]教授认为标准Limberg 皮瓣不够美观，存在远端切口严重坏死、易裂开等不足，在此基础上进行了改良。本研究对比分析应用改良Limberg 皮瓣转移成形术和切除缝合术治疗骶尾部PSD 的疗效和安全性，以期为临床提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019 年7 月至 2021 年 7 月在江西中医药大学附属医院肛肠科行手术治疗的骶尾部PSD 患者42 例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各21 例。观察组中男 16 例，女 5 例；年龄 15～33 岁，平均年龄（22.1±4.9）岁；病程 2～30 个月，平均（13±8.3）个月；术前查体骶尾部中线处均可见皮肤小凹，单发12 例，多发9 例；中线旁发现硬结 7 例，单侧 7 例，双侧 0 例。对照组中男 18 例，女 3 例；年龄 16～31 岁，平均年龄（23.6±4.2）岁；病程 6～33 个月，平均（13±8.8）个月；术前查体骶尾部中线处均可见皮肤小凹，单发14 例，多发7 例；中线旁发现硬结6 例，单侧4 例，双侧2 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：参考《美国结直肠外科医师协会2019 版藏毛窦诊治临床实践指南》[2]，临床表现、查体、MRI、CT 等相关检查结果均符合PSD 诊断标准[5]；初次、复发性PSD 或其他术式治疗失败的慢性PSD；符合手术及麻醉指征；知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：PSD 急性期者；合并骶尾部结核、骨肿瘤者；直肠恶性病变合并骨转移者；合并其他肛周感染性疾病累及骶尾部病变者；依从性差者。

1.3 治疗方法 （1）术前准备及手术方法。所有患者术前1 天清洁灌肠、备皮，术前半小时予抗生素。手术都由同一人主刀，腰麻，俯卧折刀位。观察组：以病灶范围为度作菱形标记（见图1）：菱形ABCD 的纵轴BD 向病灶侧水平偏离，距臀沟1～2 cm。上下两个锐角（∠ABC、∠ADC）均为60°，左右两个钝角（∠BAC、∠BCD）为120°。在横轴的延长线上作一等长线（AC=CE），并以 CE 为边作∠E（60°），CE=EF，完成皮瓣设计。亚甲蓝自外口注入，沿菱形标记线切除所有瘘管及坏死组织，深至骶骨筋膜背面。再游离皮瓣DCEF 至臀大肌筋膜表面以对合切口无明显张力为度（见图2）。皮瓣需包含皮肤及皮下组织，术中精细止血。1:1 稀碘伏水冲洗创面，放置负压吸引，3～0 可吸收线分层间断缝合关闭创面。术毕，局部加压包扎，标本送病理。对照组：亚甲蓝自外口注入，完整切除病灶组织，彻底搔刮，精细止血，再放置负压吸引，3～0 可吸收线分层间断缝合，关闭创面。最后加压包扎，完毕。（2）术后处理。术后禁食、俯卧、控便、常规抗生素治疗3 d。术后第3 天查血常规，若发生感染则据细菌培养及药敏试验结果予抗感染治疗。术后待分泌物量＜5 ml/d 拔除负压引流。术后2 周分批拆线。两组患者外科常规换药1 次/d，直至创面完全愈合。

图1 皮瓣切口设计示意图

图2 皮瓣转移缝合示意图

1.4 观察指标 （1）并发症：裂开、感染、皮下血肿及并发症总体发生情况。（2）实验室指标：创面感染情况通过白细胞（White Blood Cell, WBC）、中性粒细胞百分比（Neutrophils, NEUT%）、C 反应蛋白（C-Reactive Protein,CRP）评估。（3）临床疗效：创面愈合时间、术后半年及1 年复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0 分析，计量资料符合正态分布，用（）表示，采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较 两组术后裂开、感染、皮下血肿等并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.2 两组术后实验室指标比较 两组患者干预前、后的WBC、NEUT%、CRP 组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），对照组术后的WBC、NEUT%、CRP 整体水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术前术后的 WBC、NEUT%、CRP 整体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后实验室指标比较（）

表2 两组术后实验室指标比较（）

CRP（mg/L）对照组组别 时间 n WBC（×109/L）NEUT%（%）术前术后21观察组t P 术前21术后t P t 干预前组间比较P 干预前组间比较t 干预后组间比较P 干预后组间比较6.02±0.4 7.58±0.6-2.194＜0.05 6.44±0.4 6.46±0.5-0.028＞0.05-0.735＞0.05 1.482＞0.05 59.37±1.1 65.05±2.1-2.377＜0.05 59.27±1.3 60.40±1.5-0.589＞0.05 0.063＞0.05 1.779＞0.05 1.20±0.2 2.47±0.6-2.112＜0.05 1.38±0.2 1.91±0.4-1.305＞0.05-0.729＞0.05 0.818＞0.05

2.3 两组术后临床疗效比较 观察组术后创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组半年及1 年复发情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组术后临床疗效比较（）

表3 两组术后临床疗效比较（）

1 年复发[例（%）]对照组观察组组别 n 创面愈合时间（d）半年复发[例（%）]21 21 χ2 P 32.5±2.4 23.4±1.1-3.478＜0.05 2（9.52）1（4.76）0.359＞0.05 4（19.05）1（4.76）2.043＞0.05

3 讨论

早期研究认为PSD 是一种先天性疾病，目前临床则认为PSD 是一种因毛发被反吸入毛囊诱发炎症反应引起的获得性疾病[6]。手术是治疗PSD 的主要手段也是影响复发的重要因素[7]，不同术式复发率高低不一，慢性PSD 切除一期中线缝合和PSD切除开放二期愈合术的十年复发率分别是32.0%、19.9%，Karydakis 皮瓣转移成形术和BascomⅡ术的十年复发率最低（2.7%）[8]，其原因与后两种术式偏离中线缝合，抬高臀沟可减少反复感染有关[9]。Limberg 皮瓣转移成形术十年复发率（11.4%）较低，抬高臀沟的同时可彻底清除全部分支瘘管，尤其适用于反复发作或其他术式治疗失败的复杂性PSD。经典Limberg 术式的皮瓣远端顶点位于臀沟处，易感染坏死而裂开[10]，鉴于此，多名学者对Limberg 术提出了不同的改良方案，但又产生了切除过多正常组织、增大缝合张力等不足[11～12]。

Kaya 教授对经典Limberg 术提出新的改良方案，将菱形切除整体水平平移，偏离后正中线1～2 cm[4]。陈文平等[13]在11 名患者中实施此种改良术式，平均随访21 个月，裂开3 例，张力性水泡3 例，皮下血肿1 例，无感染及复发病例。本研究选取42例明确诊断为PSD 的患者，随机分成两组，观察组采取改良Limberg 术，对照组采取切除缝合术。术后两组患者恢复良好，其中观察组较对照组皮下血肿少、仅在 1～2 个顶角处裂开（1 例∠C，1 例∠C 及∠B），说明皮瓣旋转后张力分布均匀，更易无张力闭合创面，组织血供好，可减少术后疼痛、早期创面裂开、创缘坏死等并发症。术后感染情况发生率均较低，两组差异较小。分析原因可能是彻底清除病灶、严格遵守无菌操作缝合创面并预防性予抗生素治疗后，感染发生率降低；术后做好宣教，患者配合度较高，也可减少创面感染[14]。除此之外，改良Limberg术抬高臀沟后改变了创口处潮湿的环境，可有效预防皮肤坏死、细菌滋生、毛发向内生长，同时避免中线缝合，愈后良好[15～16]。观察组患者创面愈合时间较对照组短，其中创面无裂开、感染时，两组患者创面愈合时间相差不大，原因可能有两方面：（1）当发生创面裂开，观察组患者仅在1～2 个顶角处裂开，但对照组术口张力大，裂开创面大，愈合时间更长。（2）两种术式都是一期愈合，但倘若发生创面感染，需清除坏死组织、引流、局部换药后以期二期愈合。而观察组感染较少，创面愈合更快。

Kaya B 教授的改良Limberg 术式治疗骶尾部PSD 愈合速度快，安全性可靠。本研究随访时间短、样本量少，还存不足，距离创面快速愈合、低并发症、低复发率的理想化术式尚有一箭之地，需要更多的临床实践。