超声引导针刀松解喙肱韧带联合紫金丹外敷改善冻结肩患者功能的临床观察

闵振炜 郭艳

（江西省中西医结合医院 南昌 330003）

冻结肩（Frozen Shoulder, FS）又称为粘连性肩关节囊炎，是一种发病原因不确切的疾病，临床特点是肩部疼痛及肩关节各方向运动功能受限，其中以上举和外旋活动受限为主[1]。本病好发年龄在50 岁左右人群，女性多发男性，近年本病在我国有逐年上升趋势[2]。随着关节镜及微生物学技术发展，关于肱二头肌长头腱、肩袖间隙、喙肱韧带（Coracohumeral Ligament,CHL）等结构的研究被认为是与粘连性肩关节囊炎发病有关的重要解剖结构[3]。在临床诊断及应用上，CHL 主要用于FS 的诊断，有研究表明CHL 增厚预示着FS 的发生，用肌骨超声，可以测量CHL 厚度，从而诊断FS[4]。而基于CHL 解剖学特点及诊断的应用，已经以CHL 作为FS 治疗的重要靶点，治疗方式主要有CHL 拉伸、松解、注射等[5]。近年来临床上根据CHL 病理基础，运用小针刀疗法松解粘连组织，消除炎症，缓解疼痛，进而恢复CHL 生理功能，改善肩关节病变部位理化平衡，取得了良好的治疗效果[6]。随着超声技术在肌肉骨骼系统中的普及，在肩关节疾病中发挥越来越重要的作用[7]。本研究观察超声引导下针刀松解CHL 联合紫金丹外敷，配合肩关节运动训练康复治疗FS 的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江西省中西医结合医院康复科在2021 年1 月至2022 年4 月收治住院的原发性FS 病人 52 例，其中男 21 例，女 31 例；年龄 40～65岁，平均56.6 岁；病程1～24 个月。随机分为治疗组与对照组，各26 例。两组患者在性别、年龄、病程、治疗前在超声波影像下测定患肩CHL 厚度值（mm）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

组别 n 男（例）（例） 年龄（岁） 病程（d） CHL（mm）女治疗组对照组26 26 12 9 14 17 55.21±4.86 47.85±6.42 541.30±42.51 486.26±62.56 2.62±0.92 2.56±0.98

1.2 纳入标准 （1）冻结肩即粘连性肩关节囊炎诊断明确，临床表现、影像学检查均符合美国骨科医师学会2008 版粘连性肩关节囊炎诊疗指南；（2）年龄40～65 岁；（3）以肩关节疼痛伴功能障碍为主，肩痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评分＞5 分，肩关节功能评分（Constant Mudey Score,CMS）＜50 分；（4）病程＞1 个月。

1.3 排除标准 （1）急性肩袖损伤、滑膜炎并关节腔大量积液；（2）经影像学检查明确有骨质病变；（3）患有严重心、脑、肝、肾等内科疾患及局部皮肤溃破者。（4）治疗依从性差，不愿接受试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 CHL 测量方法 本研究采用医院超声影像科飞利浦超声诊断仪（型号：IUZZ。频率：3～9 MHz的线阵探头），由进行肌骨超声波检测5 年以上的超声影像科医师执行。行CHL 超声测定：患者取坐位，肩膀处于中立位，前臂外展，探头横放于结节间沟处找到肩胛下肌腱，然后探头向上滑动至喙突处，使喙突影像在探头的一侧显示出来，然后调整探头获得CHL 的长轴图像，此时探头呈斜横位，在此切面上，内外旋转被动活动肩关节有助于识别CHL，内旋时CHL 被动收缩折叠，外旋时被动拉紧，然后旋转探头90°，呈矢状位，获得CHL 的横断面图像，在上述两个切面上测量CHL 厚度，取最大值，但排除测量喙突起始处及跨越结节间沟后远端附着处的两端范围，以此方法测量患者CHL 的厚度值。

1.4.2 对照组 采用传统小针刀方法松解CHL 为主结合肩关节功能训练治疗。患者平卧于治疗床上，充分显露患侧肩部，触诊肩前侧喙突下缘外侧及肱骨头大小结节处，寻找压痛点，先用记号笔标记，再常规采用碘伏、酒精消毒，铺无菌巾，戴无菌手套，针刀选用喜灸牌规格为0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小针刀，方法使用快速进针法（不做局麻），于先前做标记定点处进针，操作者先以押手拇指抵住喙突尖部外侧以固定位置，持手使针刀准确到达喙突，抵达骨面，如果有CHL 变性硬化，持手针下有明显阻力坚韧感，接着沿CHL 纵向切割，并且沿喙突前下外侧缘呈弧形松解4～5 下，当针下有松动感，阻力感消失为度最佳，出针后，压迫止血，此为对起点减张减压。接着，标记点在肱骨大、小结节压痛点最明显的压痛处，押手拇指按压，持手进针到CHL 上，当手下有坚韧的阻力感，适当地调整刀口线方向，当刀口线方向与韧带纤维方向平行，顺韧带方向切割松解4～5 下，至手下有松动感为最佳，起到对止点减张减压、松解痉挛目的。

1.4.3 治疗组 采用超声引导下针刀松解CHL 联合紫金丹外敷为主结合肩关节功能训练治疗。行CHL 超声波检查，患者取平卧位，患肩处于中立位，一助手固定患者前臂于外展位，横放探头于结节间沟处，找到肩胛下肌腱后，向上滑动探头至喙突处，显影喙突于探头一侧，然后慢慢调整探头，获得CHL 的纵轴显影，此时在CHL 的纵轴上平移探头，一头的起点在喙突外侧端，止点在跨越结节间沟的远端，在超声引导下找到CHL 走行，然后在起点及止点之间寻找压痛点，一般查找2～3 个压痛点标记，常规碘伏、酒精消毒，铺无菌巾，戴无菌手套，针刀选用喜灸牌规格为0.6 mm×50.0 mm 的一次性使用小针刀，采用快速进针法（不做局麻），在标记点外1～2 cm 处采用超声平面内进针，达到标记点下方，此时在超声影像下，调整刀尖位置到达CHL 上方。当手下有坚韧的阻力感，即韧带病变挛缩部位，沿该韧带纵行切割4～5 下至手下有松动感后起针。其余标记点针刀操作与前法相同。针刀治疗1 次后，给予我院常用伤科外用药紫金丹局部外敷，紫金丹药物组成包括：乳香30 g，没药30 g，血竭15 g，自然铜60 g，延胡索 30 g，松节 30 g，苏木 30 g，草乌 30 g，蝼蛄30 g，龙骨15 g，牡蛎20 g 等。具体操作方法：将上药研细末，加凡士林或蜂蜜适量搅拌均匀，调成乳膏状，均匀涂布在20 cm×20 cm 的方形棉纱布上，涂抹厚度在2～3 mm 左右，然后外敷在患肩部，用绷带固定，每次外敷8 h，1 次/d，连续2 周。两组患者在治疗后，都进行传统的肩关节功能运动训练，如指导摸高爬墙，弯腰垂臂划圈，后伸搓巾摸背等训练，以加强肩关节活动，松解关节粘连，改善关节功能。两组病人针刀均仅治疗1 次，在治疗后第1 周、2周、4 周门诊复查。两组患者在治疗周期内暂停口服相关活血止痛药物及使用其他物理治疗。

1.5 观察指标 （1）对比两组不同时间点肩关节疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）10 cm 视觉评价分量表评估[8]。（2）对比两组治疗前后不同时间点肩关节功能活动，采用肩关节Melle 评估肩关节活动[9]。 肩 中 立 位 外 展 ：0 分 （＞120°），1 分（120～90°），2 分（90～30°），3 分（＜30°）。肩中立位旋外：1 分（＞20°），2 分（0～20°），3 分（＜0°）。手到颈部：无难度为0 分，有一定难度为1 分，困难为2 分，不能为3 分。手后伸摸背沿脊柱水平：0 分（超过 T2水平），1 分（T2～T12水平），2 分（T2～S1水平），不能为 3 分。手摸对肩：0 分（完全内收），1 分（0～40°肩内收），2 分（部分喇叭征），3 分（完全喇叭征）。Melle 总分为 15 分。（3）对比两组治疗 2 周后患肩功能疗效： 利用欧洲肩关节协会Constant-Murley 肩关节功能评分量表（CMS）对肩关节进行评定[10]，主观部分评分包括，疼痛组分为15 分，日常的生活能力（ADL）组分为 20 分；客观部分评分包括，肩关节活动（ROM）组分为40 分，肌力组分为25 分，总分为100 分，最后依据分数结果进行评价。治愈：CMS≥90 分；显效：CMS 在 70～89 分之间；有效：CMS 在 46～69 分之间；无效：CMS 评分在≤45 分。总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析 采用SPSS21.0 软件对数据进行分析。计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分比较 治疗前两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第1 周、第2 周及第4 周两组VAS 评分均低于治疗前，且治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，）

表2 两组VAS 评分比较（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

治疗后第4 周治疗组对照组组别 n 治疗前 治疗后第1周治疗后第2 周26 26 t P 8.4±2.1 8.7±2.0 0.595 0.562 3.2±0.39*4.3±0.41*9.912＜0.05 2.2±0.80*3.2±1.20*3.536＜0.05 0.92±0.71*1.32±0.55*2.271＜0.05

2.2 两组Melle 评分比较 治疗前两组Melle 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第1 周、第2 周及第4 周两组Melle 评分均低于治疗前，且治疗组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组Melle 评分比较（分，）

表3 两组Melle 评分比较（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

治疗后第4 周治疗组对照组组别 n 治疗前 治疗后第1 周治疗后第2 周26 26 t P 11.34±1.31 11.45±1.52 1.234 0.217 4 8.54±0.52*9.36±0.27*7.136 0.000 5.86±0.42*6.95±0.58*7.761 0.000 2.65±1.12*4.47±0.93*6.375 0.000

2.3 两组CMS 评分比较 治疗前两组CMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周后两组CMS 评分均高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组CMS 评分比较（分，）

表4 两组CMS 评分比较（分，）

总分治疗前 治疗后治疗组对照组组别 n 疼痛治疗前 治疗后日常活动（ADL）治疗前 治疗后力量治疗前 治疗后肩关节活动度（ROM）治疗前 治疗后26 26 t P 6.43±1.37 6.38±1.45 0.102 0.919 12.73±2.23 8.18±1.85 9.290 0.001 8.81±1.59 8.78±1.63 0.078 0.938 17.65±3.27 14.22±3.11 4.496 0.001 7.47±1.53 7.69±1.21 0.691 0.492 22.11±3.31 19.47±3.55 3.725 0.001 11.19±2.91 12.23±2.86 1.494 0.140 30.8±8.5 18.8±3.0 9.87 0.000 33.90±4.27 35.08±3.83 1.316 0.197 83.29±9.86 60.67±10.65 5.745 0.000

2.4 两组患肩功能疗效比较 治疗2 周后治疗组总显效率为88.46%，高于对照组的65.38%，治疗经秩和检验，P=0.037，差异有统计学意义。见表5。

表5 两组患肩功能疗效比较[例（%）]

3 讨论

近年来关于FS 的最新研究表明，FS 早期病理变化在关节囊，晚期波及到关节囊以外的软组织和韧带，提出喙肱冲击症是FS 发病原因的最新理论。针对喙肱冲击症阳性患者临床上有手术切除CHL，对喙突区进行减压，术后尽早主动、被动功能锻炼，关节功能取得满意效果[11]。而应用小针刀经皮松解CHL，同样起到开放性手术的治疗结果，特点是直接对病变部位进行松解、剥离、疏通，直达病所，快速减轻症状，改善功能，疗效快。但由于CHL 解剖变异大，CHL 起源于喙突的基底部，起点相对固定，但是在止点上变异较多，常见止点有肩袖间隙、冈上肌肌腱及肩胛下肌肌腱[12]。少数研究报道，部分人群中CHL 可以汇入胸小肌肌腱[13]。正是由于CHL 的解剖特点，操作者对疾病的主观认识和施术部位解剖位置的掌握程度差异影响了传统盲视下针刀对其安全性和有效程度的保障，因此不仅疗效差异较大，其安全性也值得商榷。

随着超声波技术的发展，超声波介导和针刀疗法相结合，既可以避免开阔血管神经和脏器组织，又可以根据病变组织的检测，实现靶点穿刺定位[14]。本研究在超声引导下进行针刀松解CHL，较好地解决了这一问题。超声引导不仅在术中使针刀操作可视化，实时为针刀导航，监控运刀过程，还可清楚地显示病变部位，使针刀直达病所，做到较为精准小靶点治疗[15]。由于有超声护航，针刀治疗更加充分，少有副损伤发生及病灶遗漏。因此与传统针刀治疗相比，其安全性、有效性都得到大大提高，且超声技术成本低，操作时对医患无伤害。

FS 在中医中属于“痹症”范畴，又有“肩痹、肩凝症、漏肩风”之称。主要病机多因肝肾素亏，气虚血少，进而导致筋失血养，筋骨不利，肌肉废萎。加之受外感风寒湿邪或因外伤而导致气滞血淤，肩部经脉闭阻，失去气血荣养，故加重肩部疼痛，最终不能活动，久甚出现肌肉萎缩。紫金丹出自《伤科补要》卷三，具有活血散瘀、理气止痛的效果，适合治疗FS[16]。方中没药、乳香活血行气止痛，苏木、自然桐通络散淤止痛，松节、草乌祛风散寒除湿，三七粉补血活血、化瘀止痛，龙骨、牡蛎安神定志、平拟肝阳、收敛固涩。全方共奏活血行气、消肿止痛、祛风散寒的效果，该药研末外敷，与患者局部皮肤直接接触，提高行气活血的作用，进一步改善局部的微循环，促进炎症物质吸收，缓解肩关节疼痛，恢复肩关节活动度，从而使肩关节功能恢复正常。

综上所述，采用超声引导下针刀松解CHL 联合紫金丹外敷治疗FS，疗法安全、精准，疗效可靠，能加快改善FS 关节功能，缩短患者病程，大大提高临床治愈效果。