快速康复外科联合腹腔镜技术在先天性肛门闭锁手术中的应用

曾祥勇 李辉兵 陈快 刘智文 樊纬 徐美汉 陶强

（江西省儿童医院 南昌 330046）

先天性肛门闭锁是一种常见的消化道畸形，临床治疗先天性肛门闭锁的传统手术方式很多，但是并发症多、创伤大，近年来，腹腔镜技术快速发展，机器人辅助下手术快速进步，新的手术方式可明显减轻创伤，且在加速患者术后恢复及降低并发症风险方面的优势明显。快速康复外科（Fast Track Surgery,FTS）理念是指在围手术期通过综合应用多学科方法，合理、有效地对治疗相关措施进行优化改良，临床疗效也获得了临床专家和患儿家长的广泛认可。目前在小儿外科领域处于推广应用期，可减少手术应激及创伤、患者住院时间[1]，降低住院时间和住院费用，促进高位先天性肛门疾病的快速康复。目前，FTS 已经在临床实践中取得了一定的效果[2～3]。本研究探析FTS 联合腹腔镜技术在先天性肛门闭锁手术中的价值及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省儿童医院新生儿外科2019 年1 月至2021 年7 月期间收治的高位会阴先天性肛门闭锁患儿40 例作为研究对象（择期行腹腔镜下会阴先天性肛门闭锁根治术），按照治疗方案不同分为对照组（n＝20）与观察组（n＝20）。对照组（单纯行腹腔镜手术）：男 11 例，女 9 例；年龄 2.5～5.5 个月；平均体质量（5.00±2.10）kg。观察组（FTS 联合腹腔镜手术）：男 12 例，女 8 例；年龄 3～6 个月；平均体质量（5.00±1.05）kg。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准 （ 批号：JXSETYY-YXKY-20220186）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：高位先天性肛门闭锁患儿入院后，结肠造影证实直肠尿道瘘；患儿新生儿期均在我院经B 超及MRI 检查确诊高位肛门闭锁，新生儿期已行结肠造瘘术后回家抚养；患儿家长均知情并自愿加入本研究，知晓本研究相关内容及意义，均签署知情同意书。（2）排除标准：不能配合术后扩肛治疗；合并先天性心脏病、自主四肢畸形、食管气管瘘或Currarino[4]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 （1）术前处理：入院前完善结肠造影和骶尾部MRI 检查，入院后，对患儿家属行常规健康宣教。告知注意事项，术前1 周行结肠造瘘旷置肠管行生理盐水清洁灌肠，术日凌晨对患儿进行灌肠，采用甲硝唑100 ml 保留灌肠。术前3 d 叮嘱给予少渣及半流质饮食，术前禁食6 h，禁水4 h，常规留置导尿管。（2）手术及麻醉处理：麻醉师术前签署麻醉同意书，行气管插管-静脉麻醉-吸入麻醉；手术室温度控制在26 ℃，术中未使用保温措施，手术时液体成分、输液量及速率无调节控制，三孔下腹腔镜手术，常规放置腹腔引流管。（3）术后处理：留置胃肠减压管2～3 d，待胃肠减压内容物量少，肠道功能恢复后去除胃肠减压管，尿管留置5～7 d。静脉补液5～6 d，患儿卧床休息，适当约束患儿，术后不采用镇静止痛泵。

1.3.2 观察组 （1）术前处置：入院前完善结肠造影和骶尾部MRI 检查等相关检查。患儿家属健康宣教：入院后即对患儿家属行健康宣教，必要时给予心理辅导，缓解家长术前的焦虑情绪，告知患儿病情、术前需要注意事项、相互配合过程，对潜在的并发症风险事件做好提前告知，并简要介绍本次为预防并发风险所开展的加速康复外科理念相关干预操作，签署各种知情同意书。针对高位先天性肛门闭锁患儿，造瘘口术前1 d 清洁灌肠，手术日清晨清洁灌肠。能提供母奶喂养者采用母奶喂养，对人工喂养的患儿，建议以低渗透水解配方奶补充所需营养成分，术前禁食4 h，术前2 h 经口给予5%葡萄糖（GS）20～40 ml。术前排空尿液，术前不留置胃管、尿管。（2）手术及麻醉处理：手术中室温保持在26℃左右，手术床下垫恒温电热毯加热，手术接送过程在天气寒冷时注意保温。手术麻醉时采取气管插管-静脉麻醉-气管吸入复合麻醉+骶管麻醉，麻醉后留置尿管。采取三孔腹腔镜手术联合会阴肛门成形术，不常规放置腹腔引流管，术中限制液体输入，尽早拔除尿管。（3）术后处理：术后不留置胃肠减压管及不留置尿管，静脉补液3～5 d，严格控制液体输入量和速度。术后6 h 可以喂养5%GS 5ml/次，第2 天开始给予口服配方奶粉，从少量开始慢慢加量，直至给予全部肠内营养，促进肠道运动和躯体活动。鼓励患儿家属早期抱患儿，避免患儿哭闹导致伤口裂开及出血。术后给予镇痛泵，避免疼痛及烦躁不安，采用音乐疗法等转移注意力的方式缓解疼痛。

1.4 出院标准 完全母奶喂养或完全经口奶粉喂养，停止液体输入，各种引流管拔除；切口愈合，排便排尿通畅，生命体征平稳；出院后行健康宣教，告知术后2 周行扩肛和排便训练等各种注意事项；家属表示同意出院进行康复，建立医患微信群，有异常情况，医患及时沟通反馈。

1.5 观察指标 （1）比较两组患儿手术时间和手术出血量及肠道恢复时间、术后输液天数。（2）比较两组患儿总住院时间、住院费用。（3）比较两组患儿术后并发症（切口感染、肛门狭窄、上呼吸道感染、切口出血及控便能力差等）发生率。术后并发症发生率＝并发症例数/总例数×100%。（4）比较两组护理满意度。采用护理满意度调查问卷进行判定。该量表Cron-bach's α 为0.905，患儿家属自行选择满意、一般满意、不满意。满意度=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 实验数据使用SPSS21.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和手术出血量及肠道恢复时间比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组的术后肠道恢复功能时间分别为（20.00±6.00）d 和（30.60±5.20）d，观察组恢复时间明显少于于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间和手术出血量及肠道恢复时间比较（）

表1 两组手术时间和手术出血量及肠道恢复时间比较（）

术后肠功能恢复时间（h）对照组观察组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）20 20 tP 118.00±23.00 121.00±26.00 0.39 0.70 27.00±9.00 28.00±10.00 0.33 0.74 30.60±5.20 20.00±6.00 5.97 0.00

2.2 两组患儿总住院时间和住院费用比较 观察组和对照组总住院时间分别为（6.13±2.00）d 和（12.00±3.00）d，观察组总住院时间明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组和对照组住院费用分别为（16 134±1 540）元和（17 653±2 170）元，观察组费用明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组总住院时间和住院费用比较（）

组别 n 总住院时间（d） 住院费用（元）对照组观察组20 20 t P 12.00±3.00 6.13±2.00 7.28 0.00 17 653±2 170 16 134±1 540 2.55 0.02

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组和对照组的术后并发症发生率分别为15.00%和25.00%，两组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组护理满意度比较 观察组和对照组护理满意度分别为95.00%和55.00%，观察组满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

FTS 理念在成人外科领域应用广泛，小儿外科正在推广阶段，是一个多学科协作、根据循证医学证据、围手术期采用优化方案的干预措施。FTS 方案主要包括术前对患儿全身状况的评估，积极和患儿家属保持良好沟通，制定最佳治疗方案；术中采用最优麻醉方法，加强围术期液体输入及综合保温处理，手术采用微创技术进行；术后不常规使用各种导管和引流管，使用术后镇痛泵，醒后6 h 可饮水，早期进食。术后早期患儿家长接触怀抱[5]，以提高治疗预后，促进患儿早日康复、减少并发症、缩短住院时间、减轻家属心理负担、降低住院总支出[6]。有研究结果表明FTS 在加速患儿术后恢复、降低并发症风险及缩短住院时间、节省住院花费方面均具有显著的优势[7～9]。

目前以腹腔镜技术为代表的微创外科被广泛应用于胃肠道的小儿外科和成人外科的FTS 理念中，成人外科体现在腹腔镜结直肠癌手术的FTS 程序中，在FTS 理念的应用下腹腔镜结直肠手术明显优于单一腹腔镜技术[10]。目前腹腔镜技术应用于高位先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘患儿取得了良好的效果。

高位先天性肛门闭锁患儿术后出现肛门狭窄、控便功能差、污粪、便秘等不良并发症，给患儿家庭带来严重的心理和经济负担，故在应用微创技术开展手术治疗期间，配合开展相应的围术期干预策略对进一步降低并发症风险具有积极意义[11～12]。患儿围手术期采取多种干预措施，主要是围手术期与患儿家属建立良好的沟通，全面细致的健康宣教非常有必要，取得家属理解和配合，以缓解家属的焦虑情绪。传统6 h 禁食的目的保证麻醉前胃空虚状态，避免返流误吸的危险。目前研究发现，择期手术并非完全必要，术前适当的糖水和少量碳水化合物并不增加返流和误吸，反而可减轻患儿因禁食带来的各种身体和心理的不适[13]，同时喂养能量支持可避免应用胃管和尿管。围手术期注意保温，避免低温和高热，术后48 h 应用镇痛泵，尽早拔除尿管，予以营养支持治疗，可促进早期康复。有研究表明，术后1～2 d胃肠功能可恢复正常，肠道消化吸收功能一般术后2 h 可恢复，加之微创腹腔镜技术对腹腔和肠道损伤和干扰比传统开放手术小，术后可不常规放置胃肠减压管，实施快速康复外科方案术后不放置胃管是安全、有效、可行的。术后6～24 h 可饮水，术后第1天可给予少量母奶或深度水解配方奶粉喂养[14]。

本研究结果显示，两组手术时间和手术出血量比较无明显差异，原因是行单纯腹腔镜手术的对照组与FTS 组均贯彻微创外科理念，手术过程相似。由于FTS 组围术期注意保温，麻醉不良反应少，控制液体摄入可防止器官水肿、减少各种术中术后不良应激反应，因此，FTS 组术后恢复时间短于对照组。鼓励患儿家长同室陪护，有效减轻了患儿家属的心理焦虑等不良情绪，增进了母婴感情，有助于患儿的康复。观察组住院时间和住院费用少于对照组，进一步说明腹腔镜技术联合FTS 理念治疗高位先天性肛门闭锁是安全和有效的。观察组住院时间显著少于对照组，这是因为高位先天性肛门闭锁手术运用FTS 理念可促进肠道功能恢复，使观察组排便排气恢复时间早于对照组。提示术中严格控制输液速度，能够减轻心脏循环负担，同时采取复合麻醉能够很好地维持内环境稳定，且复合麻醉方案下术后苏醒质量更佳，麻醉相关生理应激及不良反应风险大大降低，促进了术后早期胃肠功能恢复。FTS 理念的加强和术后早期营养的补充，对加速术后胃肠功能恢复具有积极意义，亦是降低术后并发症风险的重要举措。本次静吸联合局部骶管麻醉下，手术时腹肌及肛门区域最小量麻醉情况下更松弛，全麻静脉用药使用量少，术中不良反应少、苏醒快捷，无明显不良麻醉反应。术后6 h 喂养糖水促进肠道恢复，可避免患儿哭闹和烦躁不安等情绪的出现。术后镇痛泵的使用，进一步减轻了患儿由于疼痛不适导致的各种不良反应。同时，术后继续使用镇痛泵，及时拔除各种导管和引流管，有效缓解了患儿的身体不适和焦虑心态，促进其生理功能恢复，显著降低了术后相关并发症的发生率，进而提高了护理满意度，表明FTS 理念在高位先天性肛门闭锁肛门治疗中是安全有效可行的。

综上所述，高位先天性肛门闭锁患儿围手术期运用FTS 理念联合腹腔镜技术，相比于腹腔镜下辅助治疗高位先天性肛门闭锁具有一定的优越性。可明显缩短住院时间，促进肠道功能恢复，有效提高护理满意度，减轻家庭负担，构建良好的医患关系，具有良好的临床应用价值。