刘景源论伤寒与温热病初期辨治之别

朱官印，王 莹，王 琦，刘 宁，李奕菊

（1.北京按摩医院针灸科，北京 100035；2.北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心中医科，北京 100045；3.山东省博兴县中医院，山东 滨州 256500；4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；5.航空总医院中医科，北京 100012）

外感病的伤寒、温病寒热之别，历来就是临床医家的辨证难点，尤其是在发病的初期。从张仲景的《伤寒论》到叶天士的《叶香岩外感温热篇》，充分体现了古代医学家逐渐认识寒邪与热邪发病过程的不同。这个过程经历了大量的失治与误治，付出了巨大的代价。清代温病学家叶天士首先明确提出了伤寒与温病初起的区别。吾师刘景源教授明确指出，伤寒与温病的区别关键在于初期，至于疾病中期邪传阳明，则两者治法大致相同。而疾病的后期，伤寒以伤阳为主而温病则以伤阴为主。古代医家之所以未能将伤寒与温病区别开来，就是因为两者在中期的表现、治法均相同。所谓“善治者治皮毛”，如果医者能在疾病的早期将邪气的性质辨别清楚，及时驱邪外出，阻止其进一步向内传变，则能更好地为人民群众的健康保驾护航。

刘景源为北京中医药大学教授、主任医师、国家级名老中医、首都国医名师，从事中医临床、教学、科研工作50 余年，为著名温病学家。现总结刘景源对伤寒与温热病初期辨治之别，以与同道诸君共同研讨。

1 寒邪的侵入途径及其传变规律

伤寒与温病，由于感受邪气的性质不同，所以在侵袭人体的过程中其传变规律及初起治法也不相同。叶天士在《叶香岩外感温热篇》第一条中说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”[1]。这一条详细论述了温病的邪气性质、传变途径、发生发展规律，即邪气从哪里侵入人体，怎么进一步向里发展。同时重点在于强调伤寒与温病的区别，就是文中所说的“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也”。文中第二条则继续承接上条，以对比的方法，明确提出了伤寒与温热病初期由表入里传变的区别：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。”从这一点说，叶天士应该是把伤寒和温病明确从病因病机上区别开来的第一人。伤寒与温病两者邪气性质不同，寒邪“留恋在表”，待停留一段时间后才“化热入里”。刘景源认为伤寒是外感寒邪而致病，寒为阴邪，其性下行，初起先犯足太阳膀胱经，发为表寒证。因为寒主收引，主凝滞，以皮肤、肌肉、经脉的收缩、牵引为主，所以伤寒初起寒邪束表，腠理闭塞，使卫阳闭郁不得外达。正常人体的皮肤、肌肉是需要阳气温煦的，寒邪束表后，腠理闭塞以抵御外寒，阳气不得向外温煦肌肤，则患者出现恶寒怕冷的症状，此时的恶寒并不是阳气被伤而致，而是阳气本身闭郁不能到达体表起到温煦的作用，这也就是伤寒初起恶寒重的原因，所以伤寒初起以恶寒为主症。经过一段时间之后，卫阳之气郁极而发，全身的阳气大量向体表调动，正气奋起驱邪，正邪交争才出现发热。因为寒邪留恋，所以这段时间持续较长。此外，《伤寒论》还强调说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”[2]。所以，伤寒初起留恋在表的主症，也称必有症就是“恶寒”，至于“发热”则是兼症，也称或有症。刘景源还强调，无论什么疾病或病因，只要是外感病出现了发热的症状，这就是“正邪交争”的表现，因为正气与邪气两者缺一是不会出现发热的。而内伤杂病的发热，则是人体营卫失调、气血失调、阴阳失调所致。

如果表寒不解，而且人体的阳气充盛，经过一段比较长的时间，卫阳勃发，阳气与寒邪在体表交争，正邪激争就有可能把寒邪驱逐出去，而疾病向愈。再一种情况就是寒邪逐渐化热入里传入阳明，这就是叶天士所说的“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”。在此，刘景源特别强调寒邪入里的先决条件是“化热”，而后才可以“入里”[3]。因为寒邪的性质是收引与凝滞，表寒使肌肤腠理闭塞，邪无入里的通路，必须经过阳气的温化，将寒邪转化为热邪，这时腠理开泄，热邪则可趁势进入机体。刘景源取类比象说，人体的肌肤腠理好似一扇门，阻碍着外邪入侵，而表寒之邪如同门外的一块冰，如果想把冰放进门内而又不打开门，唯一的办法就是将冰块加热，使其融化为水，热水即可流入门内。此过程就是“伤寒之邪留恋在表”，经正邪交争而转化为热邪，然后腠理开泄，热邪入里，由太阳病发展到阳明病。

2 伤寒病的发展趋势

从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热入里传入阳明的过程，也就是阳气与寒邪斗争的过程，在这段过程中，寒邪化热要大量消耗阳气。也可以说，伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪抗争，无力将其转化为热邪，伤寒病是不会出现阳明病的。其发展趋势一般是太阳表寒入里而成为太阴虚寒证，就是通常所说的“实则阳明，虚则太阴”。由此可见，伤寒病传入阳明，尽管由于人体阳气充盛，表现为里实热证，但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。

在阳明阶段，从表寒证变成了里热证，呈现持续高热、大汗，热邪继续耗气伤津，大汗既伤津液又耗伤阳气，阳气已耗而再耗，从开始将寒邪转化为热邪时的阳气耗伤，再到阳气随着津液外泄而耗伤，其结局往往是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚至形成亡阳厥逆之证。伤寒虽然也可以出现因阴虚内热而导致的少阴热化证，但总体趋势是以亡阳厥逆为主流。因为每个人的体质不一样，平和体质或者阳气较盛的患者，其寒邪化热会向阳明病发展。而阴虚火旺之人，是虚火将寒邪转化为热邪，这种情况就可以伤阴，变成少阴热化证，出现肾阴虚的表现，这类情况较少，不是主流。所以寒化与热化是与个人的体质相关的。

3 温热邪气的侵入途径及传变规律

在阐述温邪时，叶天士是以寒邪为对比，提出“温邪则热变最速”之论。刘景源认为，与寒邪侵袭人体不同，寒为阴邪，其性下行，所以先犯足太阳膀胱经。而温热病是外感温热邪气为患，温热为阳邪，其性上行，初起先犯上焦手太阴肺系，发为表热证，也就是卫分证。手太阴肺系包括鼻、皮毛及手太阴肺经。温热邪气侵袭这些部位时，按照八纲辨证称为表热证，按照卫气营血辨证则称为卫分证。

因为温热是阳邪，它主升、散、开泄，温热邪气袭表使腠理开泄，毛孔张开，卫阳立即奋起驱邪而正邪交争，所以临床以发热为主症而兼微恶风寒。与寒邪不同，寒邪侵袭人体时腠理闭塞，所以称为“束表”，温邪则称为“袭表”。因为腠理开泄，卫阳之气能够很快与温热邪气在体表交争，而不用待“化热之后才入里”，所以此类患者初期的表现就是体温升高而见发热。另外，温热之邪乘势向内，体表卫阳驱邪向外，正邪在体表交争，导致体表气机运行不畅，则出现“表郁”。阳气被邪气所郁而导致温煦功能不足，所以患者以发热为主症的同时有轻微恶寒的感觉，故称为微恶风寒，其总体表现是发热重而恶寒轻。刘景源认为，发热与恶寒的轻重是以患者本人的自我感觉为准，并不是以体温计为标准的。于此同时，由于热邪耗伤津液，所以患者可能会有轻微的口渴感觉，也可能没有。如果表证不解，热邪很快就直接由表入里，它不需要“留恋在表”而化热，因为热邪使腠理开泄，毛孔张开了，所以传变很快。其入里后有2 种传变途径，一种是顺传中焦阳明胃肠气分，从肺传到胃再传到大肠；另一种传变途径就是如果正气不足或是邪气太盛，温热邪气就会逆传上焦心包营分。无论顺传还是逆传，都属于里热证。总之，因为温热邪气的性质属阳邪，不需要转化，由表热变成里热的过程非常短暂，传变非常迅速，所以叶天士说“温邪则热变最速”。

4 温热病的发展趋势

从发展趋势来看，温病是温热邪气直接由表入里，热邪在上焦卫分的表证阶段就已经耗伤津液，入里之后，无论是顺传中焦阳明气分，还是逆传上焦心包营分，都在继续伤津耗气。邪气从侵袭人体开始就在耗伤津液，同时也伴随着阳气的耗伤，但是以伤津为主。津液已伤而再伤，其结局往往是津枯液涸，进而深入下焦，消灼真阴而导致真阴耗损证，甚至形成亡阴脱液之证。刘景源认为，纵观《温病条辨》，其三焦篇中论述温热邪气的传变过程就是以伤阴为主，在其“下焦篇”中，讲的就是亡阴脱液，也就是西医讲的重度脱水、电解质紊乱、多脏衰。温热病也可以出现因热邪耗气而导致的虚脱亡阳证，一般出现在气分阶段。如果以耗气为主，或者人的阳气不足，就很容易出现虚脱亡阳证，这和伤寒治法是一样的，但在温热病中这种情况是少数，总体趋势是以亡阴脱液为主流。

刘景源强调，纵观伤寒与温病初期及其发展全过程，虽然两者开始的表寒和表热不一样，但到了中间的阳明阶段，温病顺传中焦阳明气分证和伤寒的阳明气分证没有区别，两者表现与治法也都一样。但是往后发展就又不一样了，伤寒最终是因为阳气耗伤，患者是死于亡阳，即是被“冻死”的。而温热病最终是因为津液的耗伤死于亡阴，即患者是被“干死”。为什么在叶天士之前，诸多医家未能将伤寒与温病明确地区分开来，其关键点就是两者在中间的发展阶段有相同的临床表现，因此难以区分。但两者初期不一样，结局不一样，往往被忽略，从而辨析不清。

现将伤寒与温热病的发展趋势之不同列简表如下，以期使读者一目了然（见图1）。

图1 伤寒与温热病发展趋势简表[3]

5 伤寒与温热病初期的不同治法

在治法方面，伤寒初期的治法是辛温解表，方用麻黄汤。而温病的治法在叶天士之前没有一个明确的体系。温病初起表证的治法，就是《叶香岩外感温热篇》原文第二条中所说的：“未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”这条首先指出，温病与伤寒相比较，虽然传变迅速，但也不是一开始就见里热证，而是也存在着由表入里的发展过程。温病在未传入里之前，邪气仍在肺系。肺主一身之气，宣发卫阳于皮毛以抵御外邪，保卫人体，这就是西医说的免疫力，中医称为卫气。肺通过手太阴肺经，把阳气宣发到皮毛来抵御外邪，就是通常说的“肺合皮毛”。温热邪气侵袭肺系的初起阶段，邪自皮毛而入，病在肺卫，部位尚浅，以发热，微恶风寒为主症，因此称为表证。

关于温病表证初起的治法，叶天士主张用“辛凉轻剂”。这就是说，选用味辛、性凉、质地轻而升浮的药物组成方剂，用辛味发散，凉性清热，轻扬宣透以清透在表的温热邪气，使其外达而病解。在这里，刘景源特别指出，“辛凉解表法”这个说法不够确切。辛凉解表法是针对辛温解表法设立的，其应该称为“辛凉轻解法”。因为叶天士原文是“辛凉轻剂”，并不是某一味药，他指的是经过多味药调剂后组成的方剂。就是要用味辛、性凉而又能升浮的药物组成方剂。吴鞠通总结叶天士治疗温热病表证组方用药的经验，制“银翘散”一方载入《温病条辨》中，方中以荆芥穗、淡豆豉之辛，配伍金银花、连翘之凉为主，而且方中药物大多是穗、花、叶、壳类轻扬之品，是辛凉轻解表热的代表方剂。刘景源认为，自然界中几乎无辛凉药物独立存在。他强调，凡是味辛，即有辣味的药物与食物一般都是温性的，比如葱、姜、蒜、胡椒、辣椒等，这是其天然属性，即“天然味”。而又辣又凉的药物是不存在的。例如薄荷这味药，称为辛凉之品，但薄荷却无辣味。因其在功能上有强大的散热力量，散热较快，所以给人的感觉是凉的，因其符合中药学理论所说的辛能散、能行的功能特点，所以称其为“辛凉”。是因其有散热的功能而划分为辛味类，也就是说，薄荷之“辛”其实是指“功能味”。又如石膏，其性味辛、甘、大寒。但石膏并无辣味，也不甘甜。因其能清热，又能透表，从而向外散热，故称其味“辛”。之所以称为“甘”是因为它可以解肌，肌在五行中与甘同属土，故称其味甘。热散而凉，故称之为“寒”。这就是从其功能上而定其味，即“功能味”。再如丹皮、郁金均无辣味，因其能行血，所以称其味为“辛”，亦属“功能味”。可见中医学里所说的辛凉药均是因其功能而称。

虽然自然界中无辛凉之药，但是我们可以通过配伍调配出辛凉的药剂。在银翘散中，2 味寒凉药物金银花、连翘各一两，共二两。荆芥穗四钱，淡豆豉五钱，2 味辛温药是九钱。寒凉药物的用量大于辛温药物的用量。辛温药物的温性被寒凉所制约，但又留存了其辛散之功。因为金银花、连翘这2 味药物没有很强的发散之功，必须借助辛温的药物来行使发散的作用，这就是刘景源所讲的“取其辛而制其温”。总体而言，这4 味药物共用，就组成了辛凉之剂。至于豆豉这味药物，刘景源指出，黑豆如果用麻黄、苏叶去炮制，这种豆豉就属于辛温药，称为淡豆豉。如果用桑叶、青蒿炮制，因为其性凉而能散邪，所以称为辛凉药，称为香豆豉。

关于银翘散的煎服法，原文指出要“香气大出即取服”[4]。刘景源特别强调，一定要按照原文里的方法煎服，不然效果不佳。其煎法是，将药物煮沸再煎煮5 min 后，其香气最浓，也就是辛味最浓、挥发油都被煎煮出来的时候，趁热服用，效果最好。而且一定要“昼三夜一”的服用。也就是说，24 小时内，白天喝3 次药，且夜间一定要服药1 次，这样退热效果最好。如果煎药时间过长，或服药频次不够，临床效果均不能满意。

在银翘散的加减方面，刘景源认为，以温热邪气为主又夹风邪外袭的病证，则遵循“夹风，则加入薄荷、牛蒡之属”。因风为阳邪，其性上行，所以温热夹风的表证除见发热，微恶风寒外，又兼见头痛，咽红或肿痛，舌边尖红，脉浮数等风热上攻之象。高巅之上，唯风可到，热邪夹杂风邪向上侵袭，使气血上涌，气血聚集于咽喉、头部，则发为咽痛、头痛。治疗方面则应当在辛凉轻剂中加入辛凉疏散风邪的药物，如薄荷、牛蒡子之类，以使风邪外透，出表而解。温热邪气为主又夹湿邪外袭的病证，刘景源遵循“夹湿，加芦根、滑石之流”的治法。温热夹湿的表证除见发热，微恶风寒外，又兼见头身重痛，胸脘痞闷，舌苔腻，脉濡等湿邪困表，气机阻滞之象。其治疗，应当在辛凉轻剂中加入甘淡渗利湿邪的药物，如芦根、滑石之类，以使湿邪下行，从小便而驱。叶氏此处虽然只提出了甘淡渗湿的治法，但是依其法则在临床中推而广之，也可以在辛凉轻剂中加入芳香轻扬、宣表化湿之品，如藿香、苏叶、白芷之类。在这里，刘景源特别指出，此处的芦根并不是用其生津之功，而是取其利尿之效。总之，临床治疗温热表证应当以辛凉轻剂为主，如果是温热夹风，要加入辛凉散风之品，以“透风于热外”；如果是温热夹湿，要加入甘淡驱湿之品，以“渗湿于热下”。这样就可以使风邪或湿邪与热邪分而解之，不至于造成热与风或热与湿互相搏结，就可以使邪气的势力孤单而易于解除。关于叶氏“或透风于热外，或渗湿于热下”的说法，陈光淞在本条按语中的分析很有见地，他说：“盖温邪为病，必有所夹，不外风与湿之两途。风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。”

关于伤寒初起的治法，刘景源教授指出，麻黄汤是这个阶段的代表方。方中麻黄开泄腠理，发表散寒，主要作用于皮肤腠理，使毛孔开泄。麻黄松解皮肤，使皮肤的毛细血管扩张，却不作用于肌肉。桂枝解肌祛风，作用于肌肉，使肌肉松解血管扩张，邪气从肌肉中透出。这2 味药的配伍缺一不可，共用则汗从内而发，寒邪随汗而解，共同达到辛温发汗，解表散寒之功。

刘景源指出，近年来由于饮食肥甘较多，体内糖代谢、脂代谢紊乱，所以体内往往多有蕴热，未发病时，可无症状，实际上属于亚健康状态。一但外感风寒，蕴热内发，则形成表寒里热之证，即俗称之“寒包火”。这种患者临床寒热之象混杂，很难截然分清。刘景源在临床常用辛平表散法治疗。常用药物：苏叶10 g，荆芥10 g，防风10 g，淡豆豉15 g，白芷10 g，金银花15 g，连翘10 g，黄芩6 g。这个组方虽称辛平表散，但其温性药物用量大于寒性药物，还是偏温。也就是说，表邪非温不散。如舌苔白厚者，则为夹杂湿邪之兆，酌加藿香10～15 g。另外，在煎煮方面，此方也需遵循“香气大出即取服”之法。在服法方面，也需要按照“昼三夜一”之法，中病即止，不必尽剂。

关于“疫”与伤寒、温病的关系。刘景源教授指出，“疫”是传染之意，即如吴又可《温疫论》所说：“如徭役之役，众人均等之谓也”[5]。疫字本身只标志传染性，并不代表属性，即无寒热之分。如果伤寒病是具有传染性，就称为“寒疫”；温病具有传染性，就称为“温疫”。可见，伤寒与寒疫，温病与温疫，性质相同，其区别只在于传染与否，所以其治法也就基本相同。