补虚化瘀通络中药联合胰激肽原酶治疗2 型糖尿病性视网膜病变

李新安，邹小蜂，吕金典，周小妹

（1.安徽中医药大学附属太和中医院内分泌科，安徽 阜阳 236600；2.皖南医学院附属太和医院中西医结合科，安徽 阜阳 236600；3.合肥市第二人民医院重症医学科，合肥 230000）

2 型糖尿病性视网膜病变（DR）是慢性高血糖引发的常见并发症之一，以视网膜微血管闭塞性改变导致视力进行性损伤为主要特征，是成人非创伤性失明的主要原因[1-2]。2 型糖尿病性视网膜病变病因多样，发病机制复杂。研究表明[3-4]，糖尿病病程和血糖控制水平是2 型糖尿病性视网膜病变发生发展的主要危险因素，与血脂、血压、细胞因子等因素密切相关。相关学者指出[5-7]，长期高糖状态使得血液高凝高黏，视网膜毛细血管灌注减少、组织细胞缺血缺氧，血-视网膜屏障破坏引发血管通透性增加、血管畸形发展、神经退行性改变，进而出现不可逆的视网膜神经血管损伤。目前，西医多采用激光、手术、抗VEGF 及激素等手段以提高视力、延缓2 型糖尿病性视网膜病变病情进展[8-9]，但存在适应症严格、针对性强、疗效欠佳、不良反应大等缺点，且无法阻止或逆转病情发展[3,10]。因此，迫切寻求多靶点治疗方案以缓解患者症状、提高患者生活质量、改善远期预后。中医以辨证论治为基本原则，可从根本上改善中医证候。因此，挖掘有效的2 型糖尿病性视网膜病变中医治疗方案是当前应重视的方向。

2 型糖尿病性视网膜病变由消渴病发展而来，根据病机演变及临床证候可归属于“消渴目病”“视惑”“血灌瞳神”等范畴。消渴病以阴虚燥热为主要病机，病情反复、缠绵不愈必伤及机体正气，耗伤津血，致气阴两虚；津血亏虚，不能上承于目，目络失养则见视物模糊；气虚鼓动无力，瘀血滞于脉中，目络闭塞则目无所养，且血液黏稠，血行缓慢，气血运行涩滞不畅而瘀滞于脉中，气滞又能加重血瘀，气虚、津亏、气滞、血瘀互为因果，日久则演变为目无所见。因此，2 型糖尿病性视网膜病变发病因于“本虚”，因虚致瘀，“瘀血”贯穿疾病始终。审因施治是中医治病之根本，补虚化瘀通络中药汤剂以调补气阴之生脉散合玉液汤加减为基础方，配伍活血化瘀通络之品，达到标本兼治之功效。本研究旨在观察补虚化瘀通络中药联合胰激肽原酶对2 型糖尿病性视网膜病变患者糖代谢、脂代谢、视力及临床证候改善等方面的影响以综合评定临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入安徽中医药大学附属太和中医院内分泌科住院部于2018 年1 月－2021 年3 月收治的2 型糖尿病性视网膜病变患者120 例，将其随机分为2 组。其中部分有高血压合并高血脂，部分有高血脂不合并高血压。观察组60 例，其中男26 例，女34 例，平均年龄（55.67±8.01）岁，糖尿病病程（6.90±5.64）年；对照组60 例，其中男29 例，女31 例，平均年龄（57.65±8.27）岁，糖尿病病程（7.53±6.10）年。对2 组患者的一般资料进行统计学比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]和《糖尿病视网膜病变防治专家共识》[2]拟定。中医诊断标准采用《中药新药临床研究指导原则》[11]，中医辨证属气阴两虚夹血瘀型。

1.3 纳入和排除标准 告知符合上述诊断标准的40～70 岁2 型糖尿病性视网膜病变患者本试验相关内容，住院期间能积极配合治疗，通过随访又能做到定期复查，同时自愿接受试验的患者要先签署知情同意书后再纳入此项研究。排除标准：1）合并有心功能IV 级（NYHA 标准）的患者；2）合并有严重血液病或凝血机制障碍的患者；3）合并严重肾功能损伤者；4）对治疗2 型糖尿病性视网膜病变的药物产生过敏的患者；5）既不合作又拒绝配合者。脱落的标准：1）被误纳入此项研究者；2）治疗的周期不足3 个月的患者；3）因产生严重的不良事件终止治疗的患者。

1.4 治疗方法 遵照《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》为指导，2 组均给予糖尿病健康宣教、糖尿病饮食、运动指导、心理疏导、控制血糖等治疗，针对合并疾病情况采取降压、调脂治疗。对照组在上述治疗基础上予脉络宁注射液（金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，静滴，每日1 次）以清热养阴、活血化瘀或丹参注射液（正大青春宝药业有限公司，静滴，每日1 次）以活血化瘀，芪精胶囊（安徽中医药大学附属太和中医院院内制剂，口服，4～6 粒/次，每日3 次）以益气扶正，胰激肽原酶肠溶片（上海丽珠制药有限公司，120 U，每日3 次）以改善微循环。观察组在对照组基础上加服补虚化瘀通络中药汤剂。主方组成如下：山药15 g，黄芪15 g，葛根12 g，天花粉15 g，知母12 g，五味子6 g，生地黄15 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，麦冬15 g，僵蚕15 g，党参15 g。拟方随症变通，灵活加减。如瘀阻较甚者，酌加全蝎6 g；情志不畅、睡眠欠佳者，加合欢花12 g，酸枣仁15 g，远志10 g；大便秘结者，加桃仁15 g，枳实9 g。水煎200 mL，日1 剂，早晚2 次分服，3 个月后评价并比较2 组患者的治疗效果。

1.5 观察指标 1）糖代谢指标：比较2 组患者治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h-PG）、糖基化血红蛋白（HbA1c）等指标变化；2）脂代谢指标：比较2组患者治疗前后胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等指标变化。

1.6 临床疗效评定 治疗前后采用国际标准视力表（2.0 版）测定2 型糖尿病性视网膜病变患者视力和视物模糊等症状是否改善以评定2 组治疗效果。显效：视力提高＞2 行，视物模糊症状明显改善；有效：视力提高1～2 行，视物模糊症状轻度改善；无效：视力、视物模糊症状无好转甚或加重。

1.7 安全性评价 仔细观察后，记录下来2 组患者在治疗期间出现的不良后果或反应，如严重的肾损伤、呕吐、出血、腹泻、皮疹等。

1.8 统计学分析 采用SPSS 24.0 处理和分析数据。计量的资料采取均数±标准差（）表示，比较2 组间的差异采取独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后糖代谢指标比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后糖代谢指标比较（，n =60）

表1 2 组患者治疗前后糖代谢指标比较（，n =60）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后脂代谢指标比较 见表2。

表2 2 组治疗前后脂代谢指标比较（n =60） mmol/L

表2 2 组治疗前后脂代谢指标比较（n =60） mmol/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组临床疗效比较 见表3。

表3 2 组临床疗效比较（n =60） 例

2.4 安全性评价 治疗期间，对照组5 人出现口干，腹胀2 人，干呕1 人；观察组出现口干2 人，腹胀2 人。2 组均无出血、严重肾功能损伤及严重不良事件发生，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05），临床使用安全。

3 讨论

有学者调查了2 型糖尿病性视网膜病变的患病率[12]，糖尿病患者明显高于非糖尿病患者，51～60岁明显高于其他年龄段，北方明显大于南方，农村明显大于城市，这与人们的认知水平、精神因素、饮食结构、地域差异等息息相关。2 型糖尿病性视网膜病变治疗强调科学、合理、综合性治疗。长期血糖升高导致血流减慢，体内血液呈高凝高黏状态，使视网膜微血管被破坏，发生2 型糖尿病性视网膜病变，早期的微血管瘤和后期在视网膜表面长出来的新生小血管破裂，后期的新生血管在视网膜的表面长出来，会导致视力下降模糊，甚则导致眼球出血，当纤维组织牵拉视网膜时，会使视网膜脱离，如不及时治疗，视力可能会丧失，血脂异常、高血压等可通过影响血液流变及微循环进而促进或加速 2 型糖尿病性视网膜病变进展。因此，血脂、血压、体质量等危险因素的管理对减缓视网膜病变也至关重要。2 型糖尿病性视网膜病变主张全方位、合理科学治疗，糖尿病健康宣教、糖尿病饮食控制、运动疗法、心理疏导是血糖控制的重要基础管理措施。在糖尿病前期，患者加强生活方式干预，使体质量指数控制在标准范围，它虽然可以防止发生糖尿病，但是2 型糖尿病病程长，血糖的波动却太大，从而导致2 型糖尿病性视网膜病变发生，故可采用胰岛素短期强化治疗，则可“逆转”2 型糖尿病[13]。饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、健康教育在优质护理基础上可更有效治疗糖尿病，更能使2 型糖尿病性视网膜病变患者意识到血糖波动大的危害而增强战胜疾病的信心[14]。另外，据报道[15]，2 型糖尿病性视网膜病变患者应该戒烟、锻炼、控制血压血脂，至少半年检查一次眼底，定期监测及矫正视力，还应避免强光刺激，少看电视、手机，少上网，时刻做好眼部保健。胰激肽原酶、脉络宁注射液、丹参注射液均具有扩张小血管、改善视网膜微循环、抗凝、预防血栓等作用，对糖尿病微血管并发症应用效果良好[16-18]。动物实验表明[19-20]，胰激肽原酶可能通过抑制视网膜氧化应激、炎症反应等途径改善血管通透性、促进血管内皮生长因子高表达，进而对2 型糖尿病性视网膜病变发挥保护作用。

以现代医学角度看传统医学，微循环障碍与“血瘀证”、改善微循环与“活血化瘀通络”有着密切联系。2 型糖尿病性视网膜病变由消渴病发展而来。消渴病程缠绵，日久耗伤气阴，伤及津血。津血亏虚，脉络不充，目络失于濡润，则见视物模糊；气虚不能推动血行，血液瘀滞目络，目络闭塞则目无所养，且血液黏腻，气血运行缓慢而瘀滞脉络，加重血瘀，气虚、津亏、气滞、血瘀互为因果，形成恶性循环，日久则目无所见。即《证治准绳》所言：“三消久之，精血既亏，或目无所见”。故消渴目病发病因于气阴亏虚，以“虚”为本，因虚致瘀，虚瘀夹杂，为本虚标实之证。治疗当以调补气阴为重，辅以化瘀通络。

补虚化瘀通络中药汤剂以生脉散合玉液汤加减为基础方，方中党参、山药、生地黄、黄芪、麦冬补气滋阴补肾，葛根、知母、天花粉生津止渴，五味子敛阴止汗；丹参、赤芍、川芎活血化瘀通络，川芎兼能行气，行气以助活血，解脉络涩滞之弊；僵蚕走窜入络，能引药归肝经入目，搜剔目络胶着之瘀血，加强祛瘀通络之功。配伍成方，共奏扶正固本、活血通络之效，调补气阴以治致病之本，邪祛瘀除，目络通畅，新血得生，脉络充盈，目得所养。现代研究表明，玉液汤和生脉散均能不同程度的降低血清FPG、HbA1c、TC、TG，改善HDL-C 和LDL-C 水平[21-22]，减少2 型糖尿病性视网膜病变进展的危险因素，葛根素除调节体内糖脂代谢亦具有视网膜保护作用[23]；川芎-赤芍药对可抑制血糖波动状态所致的血小板过度活化，改善血液流变性，降低血液黏度，抗血小板聚集，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡发挥保护内皮的协同作用[24]。高洁等[25]通过古籍挖掘发现黄芪、丹参、生地黄在消渴目病治疗上具有重要地位，现代药理研究亦能证实此三味药物能够提高2 型糖尿病性视网膜病变患者视力和视网膜的供血、也可以改善临床证候[26-28]。此外，僵蚕所含生物活性成分具有较强的抗凝、抗血栓、促纤溶、降糖调脂等作用[29]。

本研究结果显示，补虚化瘀通络中药汤剂联合胰激肽原酶能更有效提高2 型糖尿病性视网膜病变患者视力，改善眼底病变，对降低血清FPG、2 h-PG、HbA1c，改善HDL-C 和LDL-C 水平亦有显著效果。