重组粒细胞巨噬细胞集落刺激因子对烧伤患者创面愈合、溶痂情况及纤维连接蛋白、表皮生长因子变化影响

吴海东， 朱占永， 章 强， 张 炜， 徐 瑾

1.鄂州市中心医院 烧伤美容整形科，湖北 鄂州 436000；2.武汉大学人民医院 整形外科，湖北 武汉 430060

doi:10.16680/j.1671-3826.2022.08.25 文章编号:1671-3826(2022)08-0858-04

烧伤可导致人体全身微循环状况发生改变，在治疗过程中需要有效控制患者创面感染，并以促进肉芽组织生长、加速创面愈合为主要临床目标[1]。 烧伤深Ⅱ度患者其创面常存在大量的坏死组织，如未得到有效治疗清除坏死组织，随着病情进展，局部持续缺血缺氧，创面长时间处于炎症浸润状态，可导致烧伤创面出现进行性加深，同时也可影响临近组织并发感染，严重影响患者预后[2]。 因此，对于深Ⅱ度烧伤患者在早期治疗时有效清除创面愈合坏死组织，进行抗感染、抗休克治疗，探究更为理想的治疗方案对促进其早期康复具有重要意义[3]。 重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor，rhGM-CSF)是烧伤或皮肤损伤治疗的药物之一，与凝胶基质比较，rhGM-CSF 具备局部激活机体免疫反应的能力。本研究旨在探讨深Ⅱ度烧伤患者经rhGM-CSF 治疗后创面愈合情况及对纤维连接蛋白(fibronectin，FN)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)水平的影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2019 年5 月至2021 年5 月鄂州市中心医院收治的115 例深Ⅱ度烧伤患者为研究对象。 纳入标准:(1)符合«现代烧伤治疗学»[4]中相关诊断标准；(2)临床资料完整；(3)烧伤面积≤总体表面积的10%，创面面积> 100 cm2；(4)创面位于四肢或躯体。 排除标准:(1)非首次治疗或对治疗药物过敏；(2)合并其他免疫系统、重要靶器官疾病；(3)病程≤48 h。 根据治疗药物将患者分为常规组(n ＝54，常规治疗结合创面涂抹凝胶基质治疗)与观察组(n ＝61，常规治疗结合创面涂抹rhGM-CSF 治疗)。常规组中，男性29 例，女性25 例；年龄22 ~57 岁，平均年龄(32.19±5.40)岁；创面平均面积(5.11% ±1.69%)；烧伤原因:开水烫伤39 例、火焰烧伤15 例。 观察组中，男性32 例，女性29 例；年龄22 ~56 岁，平均年龄(31.68 ±5.71)岁；创面平均面积(5.31% ±1.16%)；烧伤原因:开水烫伤43 例、火焰烧伤18 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者入院后需大量补充丢失的体液、血浆蛋白、离子等。 抗感染治疗:若患者皮损部位>2%则需要常规抗感染治疗，若创面周围出现红肿、肿痛，且患者体温>38.5℃则需要静脉滴注抗厌氧菌、绿脓杆菌药物治疗，在患者生化指标恢复正常后3 d 可停止抗感染治疗。 在进行表面药物涂抹治疗时患者均进行创面处理，给予0.9%氯化钠溶液冲洗，并用纱布将表面消毒液拭去，随后进行治疗。 常规组患者采用重组人表皮生长因子凝胶(桂林华诺威基因药业有限公司生产，国药准字:S20020113，规格:20 g/支)治疗，均匀涂抹于患者创面处，厚度约为2 ~3 mm，随后使用凡士林纱布覆盖创面，再使用灭菌纱布覆盖，隔日换药1 次，直至创面愈合。 观察组则使用rhGM-CSF(金扶宁，国药准字:S20080003，规格:10 g/支)涂抹创面，用量为0.2 g/cm2，涂抹步骤同常规组。

1.3 观察指标 (1)创面情况:治疗后3 d、6 d、10 d，在换药期间观察患者创面变化情况，包括创面坏死组织部位的颜色、基底、分泌物及创面边缘情况。 (2)临床疗效[5]:治疗后10 d 评估临床疗效，创面愈合> 80% 为显效，创面愈合60% ~79%为有效，创面愈合<60%为无效。 (3)创面溶痂:在治疗后3 d、6 d、10 d 观察创面溶痂情况及完全溶痂时间[6]。 在患者换药时使用透明的方格纸描绘创面痂皮大小情况，以此获得痂皮面积，计算容积率。 完全溶痂时间为患者的坏死组织部位完全松解，且基底显现为鲜红色组织，则视为完全溶痂。 (4)创面愈合情况:使用网格纸记录初始创面的面积，以创伤面无渗出、创面完全上皮化视为创面愈合，记录时间段为治疗后3 d、6 d、10 d。 (5)治疗前后FN、EGF变化情况:在治疗前后空腹状态下抽取患者静脉血液3 ml，使用酶联免疫吸附试验法检测FN、EGF 水平，试剂由上海康朗生物科技有限公司提供。 (6)创面细菌培养阳性率及治疗不良反应情况:在治疗后3 d、6 d、10 d 收集患者创面分泌物行细菌培养，计算细菌阳性率。

图1 患者男性，46 岁，火焰烧伤(a.治疗前；b.治疗后)

治疗总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数×100%

创面溶痂率＝(治疗前痂皮面积－治疗后痂皮面积)/治疗前痂皮面积×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理。 计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验。 计数资料用例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面情况 常规组患者用药后3 d 其创面分泌物较多，与基底坏死组织形成干痂；6 d 后创面干燥，坏死组织从黄白转变为黄黑，且坏死组织部位与基底形成紧密连接，转化为痂皮；10 d 干痂软化，边缘翘起开始逐渐脱落，创面基底肉芽可见有组织生长。 观察组患者治疗后3 d 分泌物增多可见有坏死组织脱落；6 d 痂皮边缘翘起，坏死组织易松动，出现部分脱落现象，基底可见为红白色，深层部位肉芽组织开始迅速生长；8 d 坏死组织基本脱落，基底部位呈现鲜红色，边缘上皮化明显加快。 观察组典型病例见图1。

2.2 临床疗效 常规组治疗显效21例、有效24例、无效9 例，治疗总有效率为83.3% (45/54)。 观察组治疗显效41 例、有效18 例、无效2 例，治疗总有效率为96.7%(59/61)。观察组治疗总有效率高于常规组，差异有统计学意义(P <0.05)。

2.3 创面溶痂情况 随时间延长，两组患者的创面溶痂面积逐渐增加。 观察组患者在治疗后3 d、6 d、10 d 时创面溶痂面积均大于常规组，且完全溶痂时间短于常规组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组患者创面溶痂情况比较(±s)

表1 两组患者创面溶痂情况比较(±s)

组别创面溶痂面积治疗后3 d 治疗后6 d 治疗后10 d完全溶痂时间/d常规组 21.26% ±5.33% 55.88% ±5.60% 90.39% ±1.36% 11.94 ±2.10观察组 36.95% ±5.78% 71.26% ±5.49% 98.46% ±1.22% 8.36 ±2.19 t 值 15.066 14.852 33.544 8.918 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 创面愈合情况 随着时间推移，两组患者的创面愈合程度逐渐增加。 观察组患者在治疗后3 d、6 d、10 d 时创面愈合面积均大于常规组，且完全愈合时间短于常规组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 两组患者创面愈合情况比较(±s)

表2 两组患者创面愈合情况比较(±s)

组别创面愈合面积治疗后3 d 治疗后6 d 治疗后10 d完全愈合时间/d常规组 15.49% ±4.71% 33.19% ±6.47% 80.15% ±3.41% 23.19 ±5.14观察组 22.96% ±4.80% 52.80% ±6.15% 93.69% ±3.13% 17.66 ±5.40 t 值 8.402 16.653 22.199 5.605 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 治疗前后FN、EGF 变化情况 治疗前，两组患者的FN、EGF 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 治疗后，两组FN、EGF 水平均高于各组治疗前，且观察组高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 两组患者治疗前后FN、EGF 水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后FN、EGF 水平比较(±s)

注:与本组治疗前比较，①P<0.05

组别 FN/mg·ml-1治疗前 治疗后EGF/μg·L-1治疗前 治疗后常规组 1.64 ±0.57 2.55 ±0.76①2.59 ±0.42 5.35 ±1.60①观察组 1.79 ±0.43 2.90 ±0.58①2.67 ±0.20 7.96 ±1.83①t 值 1.603 2.793 1.327 8.093 P 值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.6 创面细菌培养阳性率及治疗不良反应情况 观察组治疗后3 d、6 d、10 d 创面细菌培养阳性率均低于常规组，差异有统计学意义(P <0.05)。 见表4。 两组均无不良反应发生。

表4 两组创面细菌培养阳性率比较/例(百分率/%)

3 讨论

深Ⅱ度烧伤患者在临床中较为常见，其创面可达到真皮乳头层及部分的真皮网状结构，在受伤后患者烧伤部位胶原纤维及弹力纤维均受到不同程度损害发生断裂，后续修复只能依靠残存真皮组织皮肤及成纤维代偿性细胞增殖从而获得新皮肤屏障。 在烧伤后创面覆盖的残留组织是影响患者局部修复中的重要因素，无法有效清创可导致创面感染率增加，不利于愈合[7-8]。

rhGM-CSF 属于免疫活性较强的一种效应因子，可有效激活机体免疫反应，从而使机体获得强特异性抗体[9]。 有研究报道，利用rhGM-CSF 可促进免疫细胞增值、分化，从而增加机体免疫力[10]。 也有研究报道，rhGM-CSF 在皮肤损伤创面治疗过程中，通过促进中性粒细胞及巨噬细胞的活性，增加两者的增殖、吞噬及分泌功能，可清除创面坏死的组织及细胞碎片[11]。 本研究结果显示，观察组患者在治疗后6 d痂皮边缘翘起开始逐渐脱落，基底层开始长出新肉，治疗后8 d 坏死组织基本脱落，基底部位呈现鲜红色，边缘上皮化明显加快；而常规组在治疗后10 d 创面痂皮才逐渐软化脱落。两组临床疗效显示，观察组治疗后10 d 的总有效率可达到96.7%，与宋萌等[12]研究结果类似，提示使用rhGM-CSF 可促进患者恢复，提高治疗效果。 本研究结果还显示，随时间延长，两组患者的创面溶痂面积及愈合面积逐渐增加，而观察组患者在治疗后3 d、6 d、10 d 时创面溶痂面积及愈合面积均大于常规组，且完全溶痂时间及创面愈合时间短于常规组，说明两组治疗后均可促进患者创面恢复，但使用rh-GM-CSF 治疗的观察组，其治疗后创面溶痂及愈合情况更快，结合以往研究分析可能与以下原因有关:烧伤中创面的巨噬细胞、中性粒细胞聚集减少，创面血管化程度也随之降低，创面愈合中就需要多种细胞因子功能相互协作，因此利用外源性的生长因子促进患者恢复意义重大[13-14]。 rhGMCSF 在促进机体愈合中可作用于患者的造血干细胞，进而提高细胞增殖和分化能力，同时，机体内粒细胞、单核巨噬细胞可在此作用下加快成熟，随后被释放到外周血液中刺激粒细胞、单核巨噬细胞的活化，增加局部免疫细胞含量，巩固机体免疫力[15]。 机体内部的胶质形成细胞、成纤维细胞等因子受到rhGM-CSF 刺激后开始增殖、分化，从而加速创面坏死组织可在短时间内脱落，促进创面修复、愈合[16]。

有研究报道，慢性及难以愈合的创面中内皮生长因子、细胞因子含量降低，组织自我修复的调节能力也变弱，从而恢复速度下降[17]。 FN 属于糖蛋白，在细胞黏连中有促进作用，可诱导肉芽组织生长及机体表皮的移行，其表达降低不利于创口愈合；EGF 则属于细胞生长因子，可诱导炎症细胞、成纤维细胞趋化值创面，对细胞分化、增殖有刺激作用，还可刺激细胞外大分子参与创面修复[18]。 本研究结果显示，治疗后观察组FN、EGF 水平明显升高，提示rhGM-CSF促进创面愈合效果更佳，可能与其可刺激FN、EGF 生成有关。 同时，观察组创面细菌培养阳性率低于常规组，分析可能与rhGM-CSF 可提高吞噬细胞能力，从而增加创面抗感染能力有关[19]。 两组均无不良反应发生，提示rhGM-CSF 安全性佳。

综上所述，深Ⅱ度烧伤患者应用rhGM-CSF 治疗可加速创面愈合及溶痂，提高FN、EGF 水平，临床疗效相对理想。