关节镜下微骨折治疗距骨软骨损伤的临床疗效

石超，田锋，李毅*

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054)

距骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus，OLT)是指距骨关节软骨及其软骨下骨损伤，其特点是软骨变性，会导致踝关节疼痛和破坏[1]。高达75%的OLT发生在创伤性损伤后，如踝关节扭伤和踝关节骨折。非创伤性原因包括局部骨坏死、全身性血管病变，先天性或内分泌异常也可导致OLT[2]，这些病变可导致疼痛、功能丧失、残疾和生活质量下降，典型病例主诉为踝关节疼痛、偶尔肿胀、无力、僵硬和踝关节不稳[3]。最近的系统综述报道，保守方式治疗OLT，如休息和限制运动活动、伴或不伴非甾体抗炎药，仅在约62%的OLT患者中成功[4]。OLT有许多外科治疗选择，如关节镜清创、骨髓刺激技术(特别是微骨折)、自体或同种异体骨软骨移植和细胞治疗等[5]。关节镜下微骨折是治疗OLT最常用的手术方法，即骨髓刺激术(bone marrow stimulation，BMS)，目的是诱导再生纤维软骨的形成。在关节镜下通过微骨折的方式穿透软骨下骨，刺激骨髓释放营养物质、生长因子和骨髓间充质干细胞( bone mesenchymal stem cell，BMSC)等，充盈于软骨损伤部位，随后BMSC开始增殖分化为软骨细胞，最终形成纤维软骨替代透明软骨，达到修复软骨缺损的目的[6-7]。目前，关节镜下微骨折因其术后恢复快、技术可行性高、成功率高、并发症低、具有良好的临床效果，已被广泛接受为中小型OLT的主要治疗策略[8-9]。关节镜下微骨折治疗OLT国外已有相关研究报道，但国内关于该手术方式报道较少。本研究回顾性分析2018年8月至2019年12月西安交通大学附属红会医院采用关节镜下微骨折治疗的20例OLT患者资料，分析手术前后疼痛及功能评分和影像学资料变化，探讨其临床可行性及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)18～50岁；(2)病程>6个月，MRI提示诊断为 HeppleⅠ～Ⅲ期的OLT患者。排除标准：(1)MRI诊断为 Hepple Ⅳ期及以上或伴有巨大骨囊肿；(2)踝关节明显关节炎、痛风、局部感染、凝血异常、力线异常者；(3)踝关节部位既往有手术史；(4)术后残留踝关节疼痛而行冲击波等治疗。

本研究共纳入OLT患者20例，其中男12例，女8例；左足14例，右足6例；年龄18～50岁，平均(28.3±10.8)岁；病程时间6～12个月，平均(8.3±3.2)个月。患者临床表现为踝关节外伤后出现疼痛不适，踝关节负重位X线片和MRI平扫影像学显示距骨软骨小面积损伤，评估软骨损伤采用 Hepple分型[10]，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期2例。

1.2 手术步骤 由同一组足踝外科高年资医生完成。患者取仰卧位，采用全麻联合下肢神经阻滞麻醉，患侧大腿近端上气压止血带。踝关节固定于跖屈中立位，体表标记手术入路与重要解剖标志(见图1a)。建立标准的前内侧和前外侧关节入路，进行踝关节镜检查(见图1b)。距骨软骨损伤部位通常位于距骨靠近内踝处或者稍偏后，所以大部分只需通过踝关节前侧入路进行探查和操作。联合运用刨刀、等离子射频电刀清理增生的滑膜，并取出游离的剥脱软骨，充分显露距骨软骨病损处(见图1c)。处理软骨缺损区硬化的软骨下骨，用打孔锥间隔3～4 mm行微骨折，深度4～5 mm以确保穿透硬化的软骨下骨[4](见图1d)。微骨折治疗后，松开气压止血带，观察到距骨锥孔处有足够的新鲜骨出血和骨髓脂肪滴，确保髓腔的深度渗透。

a 体表标记 b 关节镜检查 c 清理增生滑膜和游离软骨，显露距骨软骨病损处 d 微骨折治疗

1.3 术后处理 术后无菌敷料弹力绷带加压包扎，患者卧床并抬高患肢，冷疗处理以利于消肿，常规使用抗生素预防感染。术后第2天开始进行包括踝关节周围肌肉群的康复训练；术后2周拆线后穿步行靴逐渐部分负重下行走，术后4周进行主动踝关节屈伸和下肢肌肉收缩功能锻炼，术后8周取下步行靴，恢复正常生活；术后4～6个月患者恢复如跑步等运动活动。

1.4 评价指标 术后对患者进行门诊随访，进行临床疗效及影像学指标评估，并记录术后并发症的发生情况。术前、术后6个月及术后12个月采用美国骨科足与踝关节协会(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对踝关节功能和疼痛进行评估。分别于术前和末次随访进行MRI扫描观察距骨软骨损伤面积的变化。

2 结 果

患者均顺利完成手术，手术时间为30～40 min，术中未出现血管、神经损伤等严重并发症。患者均获得有效随访，随访时间为10～14个月，平均(12.10±1.1)个月。随访期间未观察到感染和血栓等并发症。患者AOFAS功能评分术前为(62.1±3.5)分，术后6个月(81.5±3.7)分，术后12个月(95.6±1.2)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。VAS术前(6.2±0.9)分，术后6个月(1.6±0.5)分，术后12个月(0.4±0.3)分，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者术后均恢复正常工作生活，大部分患者表示满意。末次随访时踝关节MRI平扫显示距骨软骨损伤范围及程度较术前明显缩小。

典型病例为一34岁男性患者，因“左距骨软骨损伤”入院，术前左踝疼痛不适6个月。行关节镜下清理和微骨折术治疗，术毕给予止痛、冷敷等处理。术后患者疼痛减轻。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前MRI示脂肪抑制序列在骨软骨损伤骨水肿区 图3 术后12个月MRI示软骨损伤范围及程度明显改善

3 讨 论

OLT的治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于较小的OLT(面积<1.5 cm2)，关节镜下微骨折是治疗OLT最常用的手术方法，且有一定的临床效果[4，11]。Zengerink等[19]在一项系统综述中发现，386例OLT患者通过关节镜下微骨折治疗，成功的有329例(85%)。Donnenwerth等[20]综述报告，通过关节镜下清创和微骨折治疗OLT的299个踝关节中，80.2%功能预后良好。Chio等[12]的研究中，165例接受关节镜下小到中型的微骨折治疗的OLT患者(平均随访6.7年)，这是关于关节镜下微骨折的单一研究中最大的病例系列，结果表明关节镜下微骨折可获得良好的功能结果和改善患者生活质量，同时认为关节镜下微骨折是治疗中重度OLT的首选治疗方法。Lee等[13]报道了35例关节镜下微骨折治疗OLT的患者，其中87%的患者预后良好。Chuckpaiwong等[14]报道了105例关节镜下微骨折治疗OLT的患者，平均随访31.6个月，其中74例(70%)获得了良好的功能结果。以上文献可见，关节镜下微骨折是治疗OLT主要的方法。

关于OLT术后治疗方案，Lee等[15]比较了微骨折后早期负重和延迟负重的临床结果，在早期负重组中，允许在前2周内穿步行靴进行部分负重，然后逐渐进行完全负重，并进行踝关节屈伸和下肢肌肉收缩功能锻炼，结果表明术后早期负重的临床结果与延迟负重的临床结果相似。在2018年踝关节软骨修复国际共识会议上讨论康复和恢复运动方面，专家共识在术后3个月期间可以进行术后康复和训练，并可考虑在术后3～6个月进行专项运动训练[16]。根据目前术后康复和恢复运动的标准，本研究的术后方案被认为是合适的。

踝关节镜检查是评估OLT最准确的方法。术中关节镜下可以直接观察软骨的病变程度并有效的诊断和评估术后关节软骨损伤变化情况[4]。由于患者需要再次入院及在手术室行关节镜下检查，不仅增加了患者的经济负担，且属于有创性检查，不能被患者广泛接受。目前MRI在踝关节检查技术已较成熟，可较好地评估术后骨软骨修复情况，已成为关节软骨损伤术后无创性评估的首选[17]。MRI检查可发现距骨面不规则形条带状异常信号，在T1上表现为灰黑色低密度信号影，而在T2上则为白色高密度骨髓水肿信号影[18]。本研究中患者术后末次随访与术前MRI比较T1可见黑色低密度影范围及程度明显缩小，软骨修复情况较术前改善。

综上所述，关节镜下微骨折术治疗OLT的疗效确切，值得临床推广应用。本研究不足之处在于总体样本量较少，随访时间较短。此外，虽然有影像学证据证实骨缺损处愈合良好，但缺乏在关节镜下软骨愈合的证据。