关节镜联合开放楔形胫骨高位截骨治疗内翻性膝骨关节炎

夏坤阳，阮文礼，刘大凯，王守赟

(大连市第二人民医院微创关节科，辽宁 大连 116014)

随着人口老龄化，膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的发病率逐年升高，是危害很大的老年疾病之一，其较高的致残率严重降低了患者的生活质量，膝关节疾病的梯度化诊疗也愈发被提倡，特别是治疗膝关节内侧间室病变的“保膝疗法”胫骨高位截骨术(high tibia osteotomy，HTO)成绩斐然[1]。随着技术的革新与发展，内侧开放性楔形胫骨高位截骨术(medial open wedge high tibial osteotomy，MOWHTO)应运而生，MOWHTO采用双平面截骨技术重新调整下肢力线分布，从而减轻关节磨损间室的负荷，改善关节内环境，以达到保留原始关节，减轻关节疼痛的目的[2-3]。自2017年1月至2019年1月大连市第二人民医院微创关节科应用膝关节镜检查结合MOWHTO治疗内翻性KOA患者，目前临床疗效满意，本研究对此进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合2007年中华医学会骨科学分会制订的KOA诊断标准[4]，症状以膝内侧为主；(2)立位双下肢全长、膝关节应力正侧位DR影像学表现符合：KOA的Kellgren-Lawrence(K-L)分级为Ⅱ～Ⅲ级；明确诊断为膝关节内翻性畸形(5°<膝内翻<15°)，且畸形位置位于胫骨近端，内侧间隙狭窄，外侧间隙正常；(3)膝关节活动度基本正常(屈曲挛缩<15°)；关节稳定性好，无韧带损伤松弛表现，不伴有其他关节间隙病变，且膝关节内侧间室骨关节炎为Ⅱ～Ⅲ期；(4)患者查体合作且术后康复依从性好[5]；(5)术前行6个月以上保守治疗无效，知情且同意行关节镜清理联合MOWHTO治疗。排除标准：(1)有心脏、脑部、肺部等相关手术禁忌证者；(2)膝关节有活动性感染、膝关节周围主要韧带损伤者；(3)合并股骨畸形，股骨远端外侧角>90°，胫骨股骨关节线夹角>5°；(4)无法配合检查、康复训练、不能定期随访者；(5)临床及随访资料不完整者。

本研究纳入患者共36例(40膝)，其中男12例(13膝)，女24例(27膝)；年龄44～65岁，平均(58.63±4.89)岁；身体质量指数(22.71±2.52)kg/m2。术前均常规进行患膝核磁共振检查及患膝应力正侧位、立位双下肢全长X线检查，测量得术前股胫角平均为(183.83±7.91)°；K-L分级为Ⅱ级25膝，Ⅲ级15膝；核磁共振结果显示内侧半月板、关节软骨有不同程度的损伤，影像学分级为Ⅰ级损伤2膝，Ⅱ级损伤15膝，Ⅲ级损伤23膝；内侧胫骨平台骨髓水肿5膝。根据术前检查及Miniaci法[6]，应用医学影像信息系统(picture archiving and communication systems，PACS)进行术前规划，确定下肢力线矫正到术前规划时所需要的截骨开口位置、截骨矫正角度、合页点位置和撑开间隙距离等相关参数。

1.2 手术方法 手术均由同一组医生完成。腰硬联合阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，术区消毒铺单。(1)关节镜手术。患肢处于屈膝90°位，自膝关节间隙水平往上1 cm、临髌韧带两侧1 cm处各开1个长度0.8 cm的切口，直达关节腔。自外侧入口处置入关节镜，依一定次序检查膝关节腔(内侧间室→外侧间室→髁间窝→髌股关节)，确认病变来源于内侧间室后，进行关节腔清理术、半月板部分切除成形术、游离体取出术、软骨破损处行微骨折术等(由术中探查结果决定各项术式)，大量生理盐水冲洗。撤除关节镜器械，切口缝合。(2)MOWHTO及锁定钢板内固定术。患肢大腿处行无菌止血带固定，抬高患肢30 s后驱血带驱血，患侧下肢充气止血带充至300 mm Hg压力，于膝下内侧行纵形切口，长度7～9 cm。根据解剖结构逐层切开，松解鹅足及内侧副韧带浅层，剥离肌肉组织，充分暴露胫骨后嵴。于X线透视监视下，自胫骨的关节面下于术前规划位置处，斜向腓骨头位置钻入第1枚克氏针(见图1a)，钻入适当深度后停止并进行测量，平行于第1个克氏针，通过旋转定位器钻入第2枚克氏针，术中透视并进行测量，然后计算出截骨深度，用无菌记号笔在锯片上标记。先做胫骨结节后侧截骨，再做胫骨水平截骨，先用骨刀逐一打入撑开见截骨块松动后，置入配套的楔形撑开器缓慢轻柔地撑开至术前规划距离(见图1b)。在透视下使用力线杆验证下肢力线矫正效果，适当调整至下肢力线满意后进行固定。选择合适的截骨钢板，先固定近端，然后再固定远端，透视见内固定物位置满意(见图1c)。冲洗后软组织覆盖钢板，放置引流，清点手术物品无缺失后，逐层缝合切口。

a 打入第1枚克氏针 b 撑开截骨 c 固定钢板螺钉

1.3 术后处理 术后常规予患者抗感染、止痛、防血栓等对症治疗。抗感染治疗：常规使用头孢唑啉。止痛药物：口服塞来昔布等对症药物。预防血栓治疗：从术后第1天起应用低分子肝素钙或利伐沙班进行抗凝治疗。功能锻炼：术后6 h起指导患者于床上行股四头肌等长收缩肌力训练及踝关节功能锻炼；拔除引流管后可行膝关节屈伸功能锻炼，同时做抗阻力功能训练，并给予膝关节持续被动活动(continuous passive motion，CPM)功能锻炼。患者在早期功能锻炼后达到行走临床标准，嘱其扶双拐行走。术后6周内扶双拐佩戴支具后，患肢可部分负重，6周后负重逐渐增加，直到完全负重。定期随访，术后1年可依据患者截骨部位愈合情况及自身要求决定是否取出内固定装置。

1.4 观察指标 分别在术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月随访时，于放射科行立位双下肢全长位X线检查，通过影像软件进行测量；记录手术前后膝关节活动后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、股胫角(femoro tibial angle，FTA)、美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)、膝关节内侧间隙距离评价术后效果[7]。

2 结 果

36例患者均获得完整随访，随访时间13～24个月，平均(18.69±3.72)个月。手术时间为(125.45±18.69)min，术中出血量为(189.99±6.03)mL，住院时间为(15.55±5.66)d。术后截骨处愈合良好，下肢力线位置满意，内侧间隙距离增宽，疼痛症状均明显缓解。术后VAS、FTA、KSS、膝关节内侧间隙距离较术前均明显改善，差异有统计意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后及随访时各项指标测量比较

患者术后均未出现感染、内固定物松动失效等并发症；1例出现皮下血肿，分析原因为未放置引流导致术后伤口肿胀，行局部皮肤挑刺放出淤血并予以抗炎对症治疗后，血肿症状消除；此后所有胫骨切口均常规放置引流，不再有此类情况发生。

典型病例为一60岁女性患者，以“反复左膝关节肿痛5年”为主诉入院。诊断为内翻性KOA，术前患者FTA为183°，VAS为7分，KSS为66分，膝关节内侧间隙距离为1.61 mm。行膝关节镜探查术、半月板修整成形术、滑膜切除术、关节腔清理术、微骨折术、MOWHTO、锁定钢板内固定术。术后12个月患者FTA为172°，VAS为1分，KSS为89分，膝关节内侧间隙距离为4.67 mm。手术前后影像学资料见图2～6。

图2 术前应力X线片示膝关节内翻畸形 图3 术前MRI示膝关节内侧半月板、关节软骨损伤

图4 手术前后双下肢立位全长X线片对比显示术后下肢力线及FTA明显改善 图5 术后即刻X线片示截骨角度和高度满意，内翻畸形纠正 图6 术后12个月X线片示内固定装置取出

3 讨 论

随着人们对生活质量和疾病早期就诊的要求，以及“保膝”理念和KOA阶段性治疗的发展，HTO作为“保膝”术式越来越受到广大骨科医生的关注。膝关节内侧平台在解剖结构上缺少腓骨的辅助支持，较外侧平台更容易发生塌陷下沉，由于在日常生活中膝关节内侧间室的负重率高达60%～75%[8]，这就导致了胫骨平台内外侧的不均匀沉降[9-10]，所以KOA的内侧间室病变尤为多见。MOWHTO主要针对这类患者，通过截骨对下肢力线进行矫正，使外侧间室负担更多的应力从而减少内侧间室受损区的应力，使其得到一定的修复，以达到延缓KOA发展的目的[11-12]。

关节镜联合MOWHTO相比单纯HTO手术更具优势。只进行HTO手术，而不对膝关节内环境进行清理，术后疗效不尽如人意[13]。关节镜探查可以清晰地了解关节内部软骨退变情况，同时在可视条件下清除关节内的游离体、增生滑膜、炎性因子并修整半月板损伤等；针对软骨损伤可在镜下行微骨折术，通过对骨髓的刺激促进干细胞释放，进而修复软骨损伤[14]。关节镜技术可以清除KOA关节内的致病因素，而MOWHTO技术可以通过在冠状面和矢状面的调整矫正下肢力线、减轻内侧间室负荷，改善关节外的致病因素，两者相辅相成，可最大程度地缓解膝关节疼痛等症状[15]。而在血运丰富的松质骨区形成的双截骨平面，可以加大骨面的接触面积，更好地促进骨愈合。

通常来说，对于年龄65岁以下且对关节功能、运动有要求的内翻性KOA患者，可以考虑行HTO手术[16]。但是HTO术式关于年龄的适应证仍存在很多争议。有专家学者研究显示，HTO对高龄患者(年龄>70岁)同样有效[17]；而国外学者Trieb等[18-20]研究则发现，HTO目前最理想的年龄范围在40～65岁，对于65岁以上患者HTO手术失败率显著升高。最近一项国外的长期随访调查显示，年龄超过65岁并不是HTO的绝对禁忌证，应该在术前对患者仔细评估、综合考量，对于符合适应证的高龄患者也可行HTO[21]。

本研究结果显示，术后KOA患者的VAS逐渐降低，KSS逐渐升高，表明关节镜联合MOWHTO可有效改善患者术后膝关节疼痛，促进关节功能恢复；影像学指标分析，术后12个月FTA角较术前缩小，膝关节内侧间隙距离较术前增宽，主要是由于MOWHTO通过撑开内侧胫骨来调整了下肢力线，使得胫骨平台位置发生改变，内侧平台压力减轻。

MOWHTO后下肢负重机械轴重新排列是决定临床疗效的重要因素[22]，下肢力线内移、膝关节内翻畸形得到纠正的同时，势必引起临近关节的位置代偿性变化以适应新的力线。本研究发现，行MOWHTO术后患者的内侧平台均有不同程度的升高，这会对后期关节置换造成一定影响，可能需要对下肢力线的测量方法进行个体化的调整。

本研究也存在不少局限性：选取样本数量较少，数据分析时可能出现偏差；随访时间较短，只进行了短期疗效评估，对远期患者恢复情况未知；患者依从性不同，术后功能恢复可能不一致。希望有更多样本的研究及更长时间的随访提供更全面、客观的数据。

综上所述，关节镜联合MOWHTO治疗内翻性KOA，能有效恢复膝关节功能，组织创伤小、并发症少、安全性高、近期治疗效果确切，值得临床应用和推广。