超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞在老年患者膝关节以下手术中的应用效果

黄鹏程 方志潮 邱 鹏 庄沛敏 郑海旅

1.广东省潮州市人民医院麻醉科，广东潮州 521000；2.广东省潮州市人民医院外科，广东潮州 521000

老年膝关节以下手术在临床的应用率呈现持续升高的趋势，麻醉作为本类手术的重点研究方面，且老年患者对于手术麻醉安全性的要求较高，并且可能对患者造成不必要的损伤或影响。临床上常用的麻醉方法主要是腰丛-坐骨神经阻滞，此类方法需要患者给予较高的配合度，并且对于医护人员的技术操作要求也比较高，各类操作难度较大。随着我国医疗水平的不断发展，超声引导技术也得到了广泛性发展，利用外周神经阻滞完成麻醉，提高了麻醉成功率。本研究选取潮州市人民医院60 例行膝关节以下手术老年患者为研究对象，在老年患者膝关节以下手术中引入超声引导，进行股神经联合腘窝坐骨神经阻滞完成手术，现对其手术影响情况进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2021年8月潮州市人民医院的60 例行膝关节以下手术老年患者为研究对象，按照随机纸片法分为对照组（30 例）与观察组（30例）。对照组中，男20 例，女10 例；年龄61～87 岁，平均（71.9±7.6）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级16例；手术类型：胫骨平台手术19 例，踝骨手术11 例。观察组中，男18 例，女12 例；年龄60～88 岁，平均（72.3±6.8）岁；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级15 例；手术类型：胫骨平台手术18 例，踝骨手术12 例。两组患者的年龄、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①60 岁及以上者；②ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级者； ③所有患者及其家属均知情同意。排除标准：①局麻药过敏史；②严重心肺脑疾病史；③凝血功能障碍；④拟穿刺部位感染；⑤合并神经系统或脊柱疾病、椎管内麻醉禁忌证、意识障碍者。本研究经医院医学伦理学委员会批准 （伦理审批编号：CZ20181112）。

1.2 方法

入手术室后于左上肢建立外周静脉通道，监护仪持续监测生命体征。

对照组采用腰硬联合麻醉，于L硬膜外穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2 ml，并留置硬膜外导管，麻醉平面控制在T以下。

观察组进行超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞，先行股神经阻滞，仰卧位，在B 超（德国西门子公司，型号：ACUSON S2000 ABVS 彩色多普勒超声诊断仪）引导下于患侧腹股沟区腹股沟韧带股动脉搏动点外侧约1 cm 处穿刺，在股动脉外侧可见一梭形蜂窝状高回声结构，即为股神经，采用平面内技术，将穿刺针置入股神经附近，回抽无血后于神经周围注入0.4%罗哌卡因（AstraZeneca AB，批号：SB210806）混合液20 ml；然后行腘窝坐骨神经阻滞，仰卧位，在腘窝皱褶的上方6～8 cm 处用B 超找到一卵圆形的高回声结构即为坐骨神经，采用平面内技术，穿刺至坐骨神经及其分支（胫神经和腓总神经）周围处回抽无血后注入0.4%罗哌卡因混合液15 ml。

两组患者手术中如果出现平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）低于基础值的20%，则静脉滴注麻黄素（成都倍特药业有限公司，批号：190204-2）6～12 mg，观察心率（heart rate，HR）变化情况，给予补液调整速度，如果HR 低于基础值的20%，则给予静脉滴注阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批号：2001072）0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组患者麻醉前、麻醉后10、30、60 min的MAP 及HR；②比较两组患者术后24、48 h 疼痛评分和麻醉药物作用消失时间。疼痛评分标准采用视觉模拟评分法进行评估，本标准评分范围为0～10 分，分数越高提示患者疼痛感越强烈；③记录不良反应发生情况。观察术后48 h 两组患者的恶心呕吐、头痛及尿潴留发生情况。恶心呕吐及头痛：采用视觉模拟评分法进行评估，本标准评分范围为0～10 分，其中0 分表示无症状，10 分表示症状最为严重。尿潴留：以有憋尿感，叩诊膀胱顶部评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者麻醉不同时间点MAP 的比较

麻醉前两组患者的MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组麻醉后10、30、60 min 的MAP 低于麻醉前，观察组仅麻醉后10 min 低于术前，观察组麻醉后10、30、60 min 的MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者麻醉不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）

2.2 两组患者麻醉不同时间点HR 的比较

两组麻醉前及麻醉后不同时间点的HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者麻醉不同时间点HR 的比较（次/min，±s）

2.3 两组患者术后24、48 h 疼痛评分和麻醉药物作用消失时间的比较

两组患者术后48 h 疼痛评分低于术后24 h，观察组患者术后24、48 h 疼痛评分低于对照组，麻醉药物作用消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后24 h、48 h 疼痛评分和麻醉药物作用消失时间的比较（±s）

2.4 两组患者术后48 h 的恶心呕吐、头痛、尿潴留的发生率比较

观察组术后48 h 的恶心呕吐、头痛、尿潴留发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后48 h 的恶心呕吐、头痛、尿潴留的发生率的比较[n（%）]

3 讨论

膝关节镜作为临床上老年患者膝关节手术常用方法，此类患者往往可能伴随着心血管、脑血管等基础性疾病，其麻醉风险比较高。麻醉过程中，需要考虑患者身体机能原因，尽可能采用对患者生理功能影响相对较小，利于操作和管理的麻醉方法。老年膝关节以下手术的患者围手术期要求相对较高，麻醉作为围术期的重要研究方面，要求老年患者以更为平稳而舒适的麻醉方式渡过手术期。近年来，临床中将超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞应用于膝关节以下手术的研究不断增多，麻醉效果较好，但是其应用于老年患者的针对性研究相对不足。尤其是对于血流动力学及不良反应的影响研究有待进一步深入。本研究就超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞在老年患者膝关节以下手术的临床应用效果进行探究与观察，结果显示，麻醉后10、30、60 min 观察组的MAP 显著高于对照组，观察组患者术后24、48 h疼痛评分低于对照组，麻醉药物作用消失时间短于对照组，术后48 h 观察组术后48 h 的恶心呕吐发生率、头痛发生率、尿潴留发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示麻醉后10、30、60 min 超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞患者的MAP 波动相对较小，但心率变化无明显差异，可能是由于本研究样本量相对较小，有待于进一步扩大样本量进行研究。另外通过超声引导下的麻醉，可以让麻醉药物作用更加精准，药物用量更加科学合理，减少了手术的不必要损伤，从而降低了患者术后疼痛感，缩短了麻醉药物作用时间。

除此之外术后48 h 的恶心呕吐、 头痛及尿潴留发生率也相对较低，也提示了此种麻醉方式具有很好的临床效果。神经阻滞麻醉主要是局部将麻醉药物注射，达到神经干周围，再对神经冲动传导进行阻断，进而完成相应神经支配区域的麻醉。通过超声引导，在观察股神经和腘窝坐骨神经方面更加清晰直观，在直视条件下将穿刺针插入目标神经周围，释放药物，可以保证药物扩散更加均匀分散，神经损伤程度降到最低，其诱发的不良反应也降到最低点。

综上所述，超声引导下股神经联合腘窝坐骨神经阻滞在老年患者膝关节以下手术的血流动力学影响相对较小，不良反应少，因此在老年膝关节以下手术患者中的应用价值较高。