外固定支架固定行损伤控制性治疗在肢体、骨盆创伤骨折中的应用

杨永华 胡 斌 杨敏捷 万香莲 杨海龙 高展望

1.江西省九江市第一人民医院骨三科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民医院护理部，江西九江 332000

创伤性骨折属于临床较为严重的骨折类型，随着目前经济及生产力的发展，骨盆及肢体创伤性骨折已成为我国多发的一类骨折。目前研究显示，创伤性骨折患者患者常合并脏器损伤及休克等情况，多数患者难以承受创伤大、时间长的骨科手术，对此类患者行早期骨折修复非明智选择。目前对于创伤性骨折患者多采用石膏、夹板、骨牵引的方式进行固定，待患者病情平稳后再择期行骨折固定治疗，临床工作中发现，采用目前的早期固定方法稳定性欠佳，且患者舒适度不好，可增加患者疼痛感，影响后期切开复位内固定手术治疗。随着外科理论的不断发展，损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）理念应运而生，其主要内容为对于严重创伤患者可在早期行损伤较小的应急手术，控制病情进一步恶化，而后择期行非致命伤的修复。目前DCS 在骨科的应用特点为快速、暂时及初始的骨折固定。随着医疗器械的不断发展，外固定支架的出现，对多种骨折患者的早期固定具有积极意义，其操作简便、固定过程迅速、创伤小，能够忽略手术过程中的出血，且在患者生命体征平稳后可将其更换为髓内钉或钢板固定，在多种骨折患者中已广泛应用。本研究探讨外固定支架固定行损伤控制性治疗在肢体、骨盆创伤骨折中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月九江市第一人民医院收治的80 例骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各40 例。对照组中，女11 例，男29 例；年龄17～78 岁，平均（39.59±4.69）岁；骨折至入院时间39～145 min，平均（49.49±6.39）min；骨折部位：上肢4 例，下肢30 例，骨盆6 例；致伤因素：交通事故伤23 例，高处坠落11例，工作事故伤3 例，生活意外伤3 例。观察组中，女10例，男30 例；年龄16～77 岁，平均（39.69±6.29）岁；骨折至入院时间32～124 min，平均（48.49±8.42）min；骨折部位：上肢3 例，下肢29 例，骨盆8 例；致伤因素：交通事故伤21 例，高处坠落10 例，工作事故伤4 例，生活意外伤5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批文号：20210312），受试者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①患者骨折后骨折部位存在畸形、功能障碍、肿胀、疼痛等症状；②查体可见局部软组织损伤，可触及骨擦音；③影像学检查可见骨折存在；④参考《实用骨科学》中相关标准，明确诊断为肢体、骨盆创伤性骨折。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②既往严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；③血液系统疾病者；④合并自身免疫性疾病者。

1.3 方法

两组患者在入院后均行急救处理，合并休克、呼吸、心搏骤停者，优先进行抗休克、保持呼吸通畅、心肺复苏治疗，合并开放性血气胸者行胸腔闭式引流，合并肝脾破裂者行Ⅰ期修补或切除。

对照组患者在进行急救处理时，同期对骨折部位采用传统石膏固定，有软组织损伤者先行清创处理，再对骨折进行手法复位，复位满意后，四肢骨折患者行石膏或支具固定、骨牵引，骨盆骨折患者使用股骨髁上骨牵引，尽可能复位骨盆骨折部位。

观察组患者行外固定支架固定行损伤控制性治疗，骨盆骨折患者采用半环形外固定支架固定，四肢骨折者采用组合式或单边外固定支架固定。在固定前对患者骨折部位进行清创处理，在预定固定位置使用手术刀行纵行切口，将软组织钝性分离至骨面，使用电钻拧入固定针后使用透视机完成骨折部位的初步复位，透视复位满意后拧紧固定针与外固定支架的连杆。骨盆骨折患者使用髂翼下置钉法，在每边置入2 枚固定针后使用连杆与对侧固定针固定。所有固定过程应尽量缩短时间。

两组患者手术后常规行抗感染、加强营养治疗等干预，医师评估患者生命体征平稳后再制定切开复位内固定手术计划。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、手术前后的炎症因子表达水平与术后并发症总发生率。①手术时间、术中出血量、切口长度：手术时间自切皮时开始计时，至缝合后结束。术中出血量采用Gross 方程估算，首先参考公式估算患者总血容量（total blood volume，BV），BV=0.1833 ＋0.03308×体 重（kg）＋0.3561×身高（m）；根据公式：血细胞容量=红细胞压积×BV，故患者丢失血细胞容量=BV×（出血前红细胞压积-出血后红细胞压积）。患者出血量=患者丢失血细胞容量/出血前红细胞压积，在患者术前及术后测量相关参数，进行计算。切口长度由专人在切皮时统计总长度。②炎症因子水平：包括白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），在入院后即刻及手术后3 d，分别抽取患者外周静脉血10 ml，采用酶联免疫吸附法检测IL-6 及TNF-α 的表达水平。③比较两组患者围手术期出血、伤口感染、软组织坏死等并发症总发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间及切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

2.2 两组患者手术前后炎症因子水平的比较

术前，两组患者的IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的IL-6、TNF-α 水平均低于术前，且观察组患者的IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后炎症因子水平的比较（ng/L，±s）

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

目前研究显示，创伤性骨折多数患者病情较为严重，多存在较大量的出血，可引起机体出现体温降低、凝血功能紊乱、代谢性酸中毒三联症状，危及患者生命。针对此部分患者提出的损伤控制理论，是近年来指导治疗严重复合伤患者的新型外科理念，强调治伤先救命，在患者急救过程中将控制感染、稳定机体内环境、抗休克等作为首要救治目标，待患者病情稳定后再行Ⅱ期手术治疗，被目前多项研究证实具有重要临床价值。既往研究显示，对于创伤性骨折患者，既往救治方法多以石膏、支具、骨牵引等方法进行紧急救治，待患者病情平稳后进行择期治疗，多数研究指出，上述固定方法稳定性不佳，在恢复过程中患者机体应激反应较重，同时手术过程中需要较大切口，增加患者出血量，增加患者术后伤口感染发生率。临床上应在创伤性骨折患者的治疗中降低并发症发生率，减轻患者机体炎症反应程度，同时尽量减少对患者机体的损伤。

近年来国内大多医院开展了对创伤性骨折患者的外固定支架治疗，并在创伤性骨折患者损伤控制方面开展了相关研究，多数学者认为，外固定支架能在患者急救过程中同步使用，其可迅速、暂时固定患者骨折部位，对于稳定患者骨折病情具有重要意义。本研究结果显示，观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间及切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示外固定支架固定行损伤控制性治疗能缩短创伤性骨折患者的手术时间及术中切口长度，降低出血量。外固定支架过程中，仅需对患者作较小切口，同时置入钢板螺钉，采用三维固定的方法，将骨折部位与支架有机结合，符合生物力学固定原则，重视患者软组织部位的血供，且不以牺牲骨折部位的血运达到恢复骨折的解剖复位，故观察组手术时间、切口长度较对照组更短，出血量更低。

目前关于创伤性骨折患者的研究指出，在骨折后机体炎症因子表达水平异常升高，与局部血肿吸收、软组织损伤、骨膜损伤等多种因素相关，炎症因子的高水平表达可刺激局部神经，诱发疼痛的形成，同时还可造成局部血管通透性增加，引发局部肿胀，影响患者术后早期康复。TNF-α 是体内重要的促炎因子之一，其可通过促进中性粒细胞黏附到血管内皮细胞上，诱导局部炎症反应的发生。IL-6 是具有启动和促进炎症作用的多功能细胞因子，其对血小板发挥激活作用，可促进血小板聚集，损害血管内皮细胞，影响骨折患者的预后。本研究结果显示，观察组患者术后3 d 的炎症因子水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示外固定支架固定行损伤控制性治疗能调节患者机体炎症因子水平的表达，降低患者并发症发生率。外固定支架其具有如下优势：①其可塑性强，能够根据手术过程中患者病情进行调节，同时术后早期内可调节松紧程度，改善患者舒适度；②稳定性强，其在固定过程中参考三维力学原理，抗旋转能力强，对骨折部位损伤小；③对局部影响小，减轻患者疼痛，方便伤口换药；④功能性强，不仅能对骨折断端加压固定，还可使骨折部位适当伸长；⑤手术过程简便，操作性强；⑥术后便于医师观察患者固定部位血运情况，观察肢体血液循环情况，利于调整诊疗方案及判断择期手术时机。

综上所述，外固定支架固定行损伤控制性治疗能缩短肢体、骨盆创伤骨折患者的手术时间及手术切口长度，降低术中出血量，降低术后炎症因子表达水平，降低并发症发生率。