事件相关电位P300 对丘脑梗死后认知障碍的预测价值

李春芳 徐苏林 胡林壮 苗 青 张干

蚌埠市第三人民医院神经内科，安徽蚌埠 233000

约1/3 的卒中患者会出现卒中后认知障碍（post–stroke cognitive impairment，PSCI），PSCI 影响患者的生活质量及生存时间，加重家庭及社会负担，因此PSCI 是目前研究及临床干预的重点。丘脑作为中枢认知环路的关键部位，是联系额叶皮层及脑干的中继站，丘脑损伤会出现认知障碍。丘脑梗死多为腔隙性或小灶性梗死，患者的神经功能缺损症状较轻，但丘脑梗死后认知障碍却不容小觑。本研究纳入在蚌埠市第三人民医院神经内科就诊的丘脑梗死患者和非脑卒中患者进行病例对照研究，分析事件相关电位P300 对丘脑梗死后认知功能障碍的预测价值，为早期识别及诊断丘脑梗死后认知障碍及采取干预措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年5 月至2021 年7 月于蚌埠市第三人民医院住院的急性丘脑梗死患者纳入丘脑梗死组。纳入标准：符合急性脑梗死诊断标准，所有患者均经头颅磁共振成像检查证实存在丘脑梗死；能够配合电生理检查及量表评估；能配合6 个月随访。排除标准：有严重认知障碍、失语等不能配合者；有精神疾病史者；既往有器质性疾病如额颞叶及岛叶等大面积脑梗死、肿瘤、感染或代谢性脑病、帕金森病及阿尔茨海默病等导致认知功能障碍的患者；合并严重的基础疾病如心、肺功能衰竭及恶性肿瘤者。选取同期门诊就诊、无脑血管疾病且认知正常者纳入对照组。纳入标准：无脑血管疾病史；能够配合检查及量表评估，蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分≥26分。排除标准：同丘脑梗死组。对丘脑梗死组患者随访6 个月后完成认知量表测评，根据MoCA 评分结果将丘脑梗死组分为丘脑梗死后认知障碍组（MoCA 评分<26 分）和丘脑梗死后非认知障碍组（MoCA 评分≥26 分）。本研究经蚌埠市第三人民医院伦理委员会批准，伦科批字[2020]第47 号，所有参加本研究的研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 采集研究对象的基本资料，如性别、年龄、受教育年限、疾病史及个人史。丘脑梗死组患者入院期间完成如血常规、凝血功能、生化等化验检查，完善颈动脉彩超及头颅磁共振成像及血管检查、事件相关电位P300 检查。对照组研究对象完善头颅CT 及事件相关电位P300 检查。

1.2.2 事件相关电位P300 检查 受试者在检查前清洗头皮降低阻抗，检查环境安静，室内温度适宜，检查在单独的神经电生理室由神经电生理医生完成。使用丹麦MEDTRANIC 肌电诱发电位仪，按国际脑电图10–20 系统法安放标记电极，记录电极放置于Cz 点，参考电极放置于左右侧耳垂，接地电极置于FPz。采用听觉Oddball 范式，靶刺激为概率20%、频率2kHz、声强80dB 的纯短音，记录受试者P300 的波幅和潜伏期。

图1 事件相关电位P300 潜伏期诊断丘脑梗死后认知障碍的ROC 曲线

1.2.3 认知量表评估 受试者在安静的神经心理室，由神经心理量表培训合格的主治医生测评。分别在急性期及6 个月后对丘脑梗死组患者采用MoCA 测评。MoCA 判定标准：评分最高30 分，评分≥26 分为正常，如果受教育年限≤12 年则加1分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象50 例，对照组20 例，丘脑梗死组30 例。其中丘脑梗死后认知障碍组23例，丘脑梗死后非认知障碍组7 例，丘脑梗死后认知障碍发病率为76.7%。三组研究对象的性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、卒中史比较，差异均无统计学意义（>0.05）。丘脑梗死后认知障碍组患者MoCA 评分、受教育年限均显著低于丘脑梗死后非认知障碍组和对照组（<0.05），见表1。丘脑梗死后认知障碍组和丘脑梗死后非认知障碍组患者的梗死部位、出院时美国国家卫生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、颈动脉斑块、颅内动脉狭窄及总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸水平比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表2。

表1 三组研究对象的基线资料比较

表2 丘脑梗死后认知障碍组和丘脑梗死后非认知障碍组患者的临床资料比较

2.2 三组研究对象的事件相关电位P300 潜伏期和波幅比较

与丘脑梗死后非认知障碍组和对照组相比，丘脑梗死后认知障碍组患者的事件相关电位P300 潜伏期延长、波幅降低，差异均有统计学意义（<0.05）。丘脑梗死后非认知障碍组和对照组的事件相关电位P300 潜伏期及波幅比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表3。

表3 三组研究对象的事件相关电位P300 潜伏期和波幅比较（）

2.3 丘脑梗死后发生认知障碍的多因素Logistic 回归分析

多因素Logistic 回归分析结果显示，事件相关电位P300 潜伏期延长是丘脑梗死后发生认知障碍的独立危险因素（<0.05），见表4。

表4 丘脑梗死后发生认知障碍的多因素Logistic 回归分析

2.4 事件相关电位P300 潜伏期对丘脑梗死后认知障碍的诊断效能分析

ROC 曲线结果显示，事件相关电位P300 潜伏期的曲线下面积为0.853，取约登指数最大值处为临界值，当临界值为366ms 时，敏感度为84.2%，特异性为88.9%。

3 讨论

《中国脑卒中防治报告2020》显示：我国卒中患病率为1114.8/10 万，年发病率为246.8/10 万，病死率为149.49/10万。Ding等研究提示PSCI 的发病率高达53.1%。无症状脑梗死和关键部位梗死均是PSCI 的独立危险因素。丘脑作为中枢认知环路的关键部位，通过复杂的神经环路与额叶皮层及海马联系，调节人的情绪、认知和维持意识水平，损伤后极易出现不同程度的认知障碍。PSCI 导致患者日常生活能力下降，不仅影响远期预后，同时也增加照料者的压力和社会负担。但临床中丘脑梗死多为脑腔隙性梗死或穿支动脉梗死，梗死面积小、症状轻，临床重视度不够，认知损害被远远低估。本研究发现丘脑梗死后认知障碍的比例高达76.7%。丘脑作为认知关键区，损害后出现的认知障碍不易代偿。丘脑通过传递额叶皮层神经递质调节情绪，丘脑损伤后常伴有情绪异常。丘脑还参与睡眠觉醒环路，损伤后出现日间嗜睡、入睡困难等睡眠节律异常，而情绪和睡眠障碍会影响认知的恢复。因此，丘脑梗死后认知障碍发生率较高。本研究发现丘脑梗死后认知障碍是全认知领域损害，以执行及延迟回忆损害更为明显，这与既往研究相似。

本研究发现受教育年限与丘脑梗死后认知障碍的发生相关。认知功能是学习知识及应用其解决问题的能力，属于复杂皮层功能。相较于受过教育的群体，文盲群体在注意力、语言、视觉空间及记忆等多个认知领域表现更差。有学者认为教育通过增加大脑的认知储备来维持更好的认知功能，高教育水平的个体其大脑具有更好的补偿能力和效率，更晚出现痴呆。也有学者提出认知储备能降低诸如阿尔茨海默病等认知障碍相关疾病的风险。教育也在一定程度上影响个体的生活方式、对健康和疾病的认知及对疾病治疗的依从性等，因此，教育对认知的影响是多维度的。本研究提示相较于丘脑梗死后非认知障碍患者，丘脑梗死后认知障碍患者在既往病史、梗死部位、颈动脉斑块形成及脑动脉狭窄等方面比较差异均无统计学意义，考虑丘脑梗死多为小动脉闭塞性脑梗死，与大动脉粥样硬化性脑梗死不同；而本研究样本量较小，需扩大样本量以增加结果的可信度。另外，本研究发现丘脑梗死后认知障碍组患者的低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸水平较非认知障碍组偏高，但差异均无统计学意义。既往研究提示高同型半胱氨酸血症及高尿酸血症可引起氧自由基增加、激活体内细胞因子、损伤血管内皮细胞、破坏脑微血管内皮及血–脑脊液屏障，在脑血管病发生和发展中起重要作用。后续可增加样本量进一步分析其与认知障碍的相关性。

事件相关电位是一种特殊的诱发电位，当人对某特定刺激进行认知加工时，通过平均叠加从头颅表面记录到的大脑电位，P300 为事件相关电位的第3 个正向波，是不受物理刺激特性影响的“内源性成分”，与认知功能密切相关。P300 潜伏期的形成与脑对信息处理的过程有关，体现脑对信息的处理速度，潜伏期越长提示脑对外界信息处理的时间越长、感受越迟钝；P300 波幅提示中枢神经系统处理信息的兴奋程度，波幅越低提示脑对信息的识别兴奋性越差。有学者认为P300 潜伏期可作为筛查早期痴呆的循证医学证据。Jiang等发现与正常人相比，血管性痴呆患者的P300 潜伏期明显延长且波幅降低。本研究结果显示丘脑梗死后认知障碍组患者的事件相关电位P300 潜伏期延长，波幅降低，提示丘脑梗死后认知障碍患者的大脑对外界信息的处理速度及兴奋性降低。经过调整年龄及P300 波幅后，事件相关电位P300 潜伏期与丘脑梗死后认知障碍的发生仍独立相关。

综上所述，本研究发现丘脑梗死后极易出现认知障碍，低受教育年限是丘脑梗死后认知障碍的危险因素，事件相关电位P300 潜伏期可作为丘脑梗死后认知障碍的预测工具。重视脑关键部位梗死患者的认知筛查，可促进PSCI 的早期识别及治疗。本文仍有一些不足之处，因丘脑梗死患者的临床症状相对较轻，患者及家属重视度不够，收住院治疗人群比率不高，且后期随访过程中有部分脱落，样本量少。另外，本研究关注的一些血液生化指标在分析中暂无统计学意义，需后期进一步扩充样本量再次分析。