经皮穴位电刺激对腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛和快速康复的影响

傅海峰 赵章凡 杜文文 王均炉 郏丹赟

温州医科大学附属第一医院麻醉科，浙江温州 325000

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，其发病率位居全球癌症第3位。腹腔镜下结直肠癌根治术是腹腔镜胃肠道外科中最为成熟的手术方式之一，腹腔镜的使用虽然实现了切口的微创，但结直肠癌根治术涉及范围广，手术区域存在复杂的神经支配，术后仍会出现中度至重度疼痛。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一种传统针灸与经皮神经电刺激结合的新型疗法，大量研究证实其具有缓解患者术前紧张情绪、减少术中麻醉药用量、减轻手术应激反应、维持血流动力学稳定、保护器官功能、减少术后恶心、呕吐和减轻术后疼痛等作用。目前，TEAS 已成为临床围手术期和镇痛治疗中重要的补充和替代疗法。本研究旨在探讨TEAS 对腹腔镜下结直肠癌患者术后各种类型疼痛及术后快速康复的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7～12 月于温州医科大学附属第一医院择期行腹腔镜结直肠癌根治手术的63 例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75 岁；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；③无认知、交流障碍和精神异常；④18kg∕m<体质量指数（body mass index，BMI）≤31kg∕m。排除标准：①经穴局部和所在经络有瘢痕或皮肤损伤者；②下肢神经损伤者；③应用起搏器者；④既往有结直肠手术史者；⑤术前合并疼痛正在使用中枢性镇痛药物者，或阿片类药物成瘾、依赖者；⑥有酗酒史者；⑦肝肾功能异常者；⑧术中预计发生大出血等严重并发症者；⑨术后需转入重症监护病房进行治疗的患者；⑩近4 周内参加过其他临床试验者。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批件号：2021064），所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

通过Stata SE 15 生成的随机数将纳入对象按1∶1 随机分为TEAS 组和对照组。两组患者均接受全身麻醉下腹腔镜结直肠癌根治术。TEAS 组患者麻醉开始前30min，将电刺激仪（型号：韩式穴位电刺激仪HANS–200A，南京济生医疗科技有限公司）的电极片分别置于患者双侧足三里、三阴交对应的体表皮肤上，给予频率为2Hz∕100Hz 疏密波、强度为患者最大耐受阈减1mA 的持续电流刺激，时间30min。对照组患者将电极片置于相同穴位，但不予任何电刺激处理。

1.3 监测指标

主要监测指标：术后各类型疼痛的数字评分量表（numeric rating scale，NRS）评分和术后患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵的使用情况。次要监测指标：一般观察指标如术后并发症（躁动、寒战、术后恶心、呕吐）和快速康复指标（肛门首次排气时间、首次进水时间、固体食物耐受时间、下床活动时间）。

1.4 评价方法

NRS 评分：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛，能忍受，不影响睡眠；4～6 分，中度疼痛，尚能忍受，影响睡眠；7～10 分，剧烈疼痛，难以忍受，影响食欲，难以入睡。

躁动分级：1 级，平静睡眠；2 级，清醒、安静；3 级，不安静、激惹；4 级，不易使之安静，无法安慰苦恼；5 级，反抗、兴奋、定向力障碍，谵妄。

寒战分级：1 级，无；2 级，1 个肌群的肌肉颤动；3 级，面部肌肉颤动；4 级，四肢及全身肌肉颤动。

疼痛类型的描述：躯体痛表现为浅表、能用手触摸、可指出具体位置的疼痛；内脏痛表现为深部疼痛、钝痛、难以定位的疼痛；肩部疼痛表现为肩颈部的疼痛。

1.5 样本量估算

根据预试验结果，获得TEAS 组和对照组的内脏痛NRS 评分的均值±标准差分别为2.28±0.76、3.14±1.07，设定一类错误α 为0.05，把握度1–β 为0.8，两组患者例数比例设置为1∶1。根据上述参数，采用Stata SE 15 统计软件计算出每组各需20 例。允许20%的失访率，故设计每组各需要25 例。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 病例收集情况

2021 年7～12 月共50 例患者纳入试验并随机分为两组，每组25 例，随访中发生脱落4 例；最终本研究共收集有效病例46例纳入完整分析，其中TEAS组25 例，对照组21 例。研究过程中未出现与本研究临床干预相关的不良反应。

2.2 两组患者的一般资料比较

两组患者的性别、年龄、手术时长、麻醉时长、拔除气管插管时长、麻醉药物消耗量等比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.3 两组患者拔管后躁动、寒战分级比较

TEAS 组患者拔管后躁动等级显著低于对照组（<0.01）。两组患者寒战等级比较差异无统计学意义（>0.05），见表2。

表2 两组患者拔管后躁动、寒战分级比较[n（%）]

2.4 两组患者的术后疼痛情况比较

拔管后，TEAS 组患者的NRS 评分显著低于对照组（<0.01）。TEAS 组患者术后24h、48h 活动时和静息时的躯体痛、内脏痛NRS 评分均显著低于对照组（<0.05）。两组患者的肩痛比例、镇痛泵按压总次数比较均无统计学意义（>0.05），见表3。

表3 两组患者的术后疼痛情况比较

2.5 两组患者的术后恶心、呕吐和术后恢复指标比较

两组患者的术后恶心、呕吐发生率、首次肛门排气时间、首次下床活动时间比较均无统计学意义（>0.05），TEAS 组患者的术后首次进水时间早于对照组（<0.05），见表4。

表4 两组患者的术后恶心、呕吐和术后恢复指标比较

3 讨论

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率呈上升趋势。腹腔镜结直肠癌根治术是目前治疗结直肠癌的常用外科手段。结直肠癌根治术术后疼痛由多个不同的痛觉机制共同作用引起，如何降低术后疼痛对机体造成的不利影响、抑制机体过度应激的同时减少术后并发症，成为当前临床关注的重点。

TEAS 作为重要的非药物治疗手段，已被广泛应用于围手术期。TEAS 可减轻患者术前焦虑，术中具有辅助麻醉、保护器官功能、改善胃肠功能的作用，术后可辅助镇痛、降低恶心、呕吐发生率等。足三里是足阳明胃经的主要穴位之一，动物实验证实对大鼠足三里进行电针治疗可产生镇痛作用。研究发现电针双侧足三里和三阴交可通过抑制脊髓P2X7 受体下调N–甲基–D–天冬氨酸受体的表达，从而抑制以星形胶质细胞为介质的内脏痛。因此，本研究选取双侧足三里和三阴交作为刺激穴位。

本研究结果显示，TEAS 组患者拔管后NRS 评分下降，术后24h 和48h 的躯体痛、内脏痛NRS 评分均下降，可能与TEAS 通过机体释放内源性阿片类物质激活下行抑制途径从而产生镇痛作用相关。腹腔镜术后腹胀引起的膈神经失用症及CO气腹后的酸性腹腔内环境刺激是术后肩痛的主要原因。两组患者术后24h 和48h 的肩痛发生率无明显差别，可能是由于腹腔镜结直肠手术过程中需开放腹腔行肠吻合术加术后引流管的放置可最大限度地减少患者腹腔二氧化碳残留，从而使两组患者的肩痛发生率差别低于本研究所能发现的水平。

本研究结果显示TEAS 组患者的术后躁动率下降，可能是因电针对手术刺激引起的交感神经兴奋有保护性抑制作用，从而减轻机体的应激反应。本研究中两组患者麻醉药使用量无差异，这与最近的一项关于TEAS 的研究不同，在该项研究中接受TEAS 的患者术中瑞芬太尼的用量低于对照组，考虑可能是本研究只在术前给予患者30min TEAS 而并未持续整个手术过程的缘故。另外，本研究发现TEAS 组患者术后首次进水时间缩短，与既往研究结果类似。这可能与TEAS 足三里可调节胃肠肌电节律相关。

综上，给予腹腔镜结直肠癌根治术患者术前TEAS 双侧足三里和三阴交可降低术后躁动发生率，减轻术后疼痛。