单侧经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的疗效分析

廖春来 李裕标 黄梦全 郭乃铭 彭俊 赖秋练

中国人民解放军南部战区空军医院骨科，广东广州 510602

骨质疏松性椎体压缩性骨折是老年人常见的骨折类型，如果采用保守治疗将严重降低生活质量。随着微创技术的发展，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）成为治疗此类骨折的常用手段之一。本研究探讨单侧椎弓根入路PKP 治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年2 月中国人民解放军南部战区空军医院收治的老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者67 例为研究对象。纳入标准：①年龄≥50 岁；②主要症状为腰背痛，对应节段的棘突压痛或叩击痛；③伴有或不伴有外伤史；④影像学检查符合骨质疏松症；⑤磁共振成像提示为新鲜骨折，或陈旧性骨折腰背疼痛明显的患者。排除标准：①高能量所致创伤，椎管内有碎骨块，或椎间盘及韧带不稳定，骨折需内固定者；②椎管后缘骨皮质破裂；③神经损伤需行椎管减压；④影像学检查排除骨质疏松者；⑤肿瘤、结核等所致的病理性骨折；⑥磁共振成像提示为陈旧性骨折，且无明确腰背痛者；⑦合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍、精神异常等手术禁忌证；⑧病历资料不完整或术后随访时间不足12 个月者。纳入患者男28 例，女39 例；年龄51～82 岁，平均（62.4±6.7）岁；单个或多个椎体骨折，T～L45 例，L～L22 例；病程1～30d，平均（7.0±2.6）d；有明确外伤史43 例，自觉无外伤史24 例。本研究通过中国人民解放军南部战区空军医院伦理学委员会审议（批件号：17–12–73），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者俯卧，垫枕使腹部悬空，C 臂X 线透视定位手术椎体，选取左侧椎弓环外上方约10 点位置，棘突旁开2～3cm，2%利多卡因局部逐层浸润麻醉，操作在C 臂X 线透视引导下进行，穿刺针与矢状面成10°～15°（可根据透视适当增大外展角），从椎弓根环形影外上缘进入，确保针尖到达椎体后缘时正位X 线显示不超越椎弓根环形影内侧缘，侧位X线显示针尖位于椎弓根轴线中央，进针至椎体前中1/3 时，针尖位于椎弓根影内侧皮质与棘突中线之间，或略超过中线（不强求超过中线）。取出针芯，沿工作套管置入手钻，钻至椎体前缘后方0.5～1.0cm处，取出手钻后探针探查前壁完整性，置入带有显影剂的可扩张球囊，C 臂X 线透视下缓慢加压，球囊扩张至椎体高度恢复良好或球囊抵至椎体上或下终板时，停止加压取出球囊。将骨水泥于拉丝末期注入椎体内，透视监测骨水泥蔓延走向（如有骨水泥渗漏立即停止推注），数分钟后骨水泥逐渐硬化，退出工作套管。

1.3 观察指标

比较患者术前、术后2d、术后6 个月及术后12个月（或末次随访时）疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、伤椎椎体高度（矢状面椎体前缘、中央和椎体后缘高度的平均值）和Cobb角（伤椎上下终板延长线的夹角）变化。统计术中骨水泥注射量与术后椎体高度恢复值之间的相关性及骨水泥注射量与术后疼痛VAS 评分之间的相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者手术基本情况

纳入患者均顺利完成手术，平均手术时间（31.5±10.8）min，术中骨水泥注射量3～6ml，平均（4.7±0.9）ml，骨水泥在手术椎体内弥散分布。5例患者有骨水泥渗漏，但无明显神经症状，其中3例患者为椎前渗漏，1 例患者为椎间隙渗漏，1 例患者椎旁静脉血管内少量渗漏，骨水泥渗漏率为7.46%。典型病例见图1。

图1 典型病例手术前后X 线对比

2.2 患者手术前后的VAS 评分、椎体高度、Cobb角比较

患者术后6～24h 下床活动，疼痛消失或基本缓解，有效率为100%。术后随访6～24 个月，平均随访时间（12.2±1.2）个月，无疼痛症状复发及椎体高度严重丢失者，未发现相邻椎体再骨折病例。术后2d、术后6 个月及术后12 个月患者的VAS 评分、Cobb 角均显著低于术前（<0.05），椎体高度均显著高于术前（<0.05）。术后2d 与术后6 个月及术后12 个月，患者上述指标比较差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

表1 患者手术前后的VAS 评分、椎体高度、Cobb 角比较（）

2.3 相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，术中骨水泥注入量与术后2d 椎体高度恢复值（术后椎体高度–术前椎体高度）和疼痛 VAS 评分均无显著相关性（=0.0803、0.233，>0.05），见图2、图3。

图2 骨水泥注入量与术后2d 椎体高度恢复值的相关性分析

图3 骨水泥注入量与术后2d 疼痛VAS 评分的相关性分析

3 讨论

3.1 PKP 镇痛的有效性

PKP 的镇痛机制：①注入的骨水泥能填充椎体内骨折空隙并固定微骨折块，恢复椎体的稳定性，使活动时不再刺激神经末梢；②骨水泥聚合反应时产生的热量致组织内的神经末梢受损，使疼痛消失或缓解；③骨水泥的化学毒性作用与镇痛也有一定关系。本研究中术后2d、术后6 个月及术后12 个月，患者的VAS 评分均较术前明显降低，说明手术镇痛效果明显。而术后不同时段VAS 评分比较则无统计学意义，提示镇痛效果能够长时间维持。也有报道称经皮椎体成形术后疼痛和功能的改善程度与假手术组相比差异无统计学意义，提示可能存在心理因素对疼痛的影响。但非手术组不能解决早期下床、畸形矫正、骨折加重等问题。

3.2 PKP 对后凸畸形的改善

骨质疏松性椎体压缩性骨折患者常见后遗症为脊柱的后凸畸形，引起顽固性腰背痛及神经受压症状，保守治疗不易改善。PKP 通过向压缩椎体内插入可扩张球囊，能有效恢复椎体高度，矫正Cobb 角从而改善后凸畸形。本研究中术后椎体高度和Cobb 角均有明显改善，末次随访时与术后各时段之间互相比较差异均无统计学意义，说明PKP 能够使患者获得较满意且可维持的矫形效果。

3.3 骨水泥的剂量

目前多数研究认为骨水泥的剂量与镇痛效果无相关性，疗效好坏取决于骨水泥在椎体内的分布情况，但骨水泥剂量与并发症的发生密切相关。多数学者认为只需少量骨水泥即可将压缩椎体的刚度恢复至损伤前水平，继续增加剂量会显著提高刚度，但也会对相邻椎体再骨折产生影响。目前普遍推荐的注射量为4～6ml，本研究中骨水泥用量为（4.7±0.9）ml，经Pearson 相关性分析，证实术中骨水泥注入量与术后2d 椎体高度恢复值和疼痛VAS评分均无显著相关性，与上述报道一致。本研究中5例患者发生骨水泥渗漏，均与骨水泥注入至椎体复位满意后继续增加骨水泥用量有关。

3.4 单侧穿刺与骨水泥的分布

Tang等研究表明单侧和双侧PKP 疗效相同。单侧PKP 具有手术时间短、费用低、骨水泥用量、放射剂量和骨水泥渗漏率较少等优势。但有学者指出单侧PKP 有更高的相邻椎体再骨折风险。单侧PKP 术中骨水泥分布如能越过椎体中线则有利于穿刺对侧椎体的强度及刚度的恢复，减少邻近椎体骨折的再发生。本研究中应用单侧PKP，术中根据透视情况调整外展角度，使穿刺针末端到达或略超过椎体中线，待骨水泥注入弥散过中线后采用边退针边注入的方法，使骨水泥更好地在椎体内弥散，取得良好效果。

综上所述，单侧PKP 对缓解疼痛、恢复椎体高度及改善后凸畸形均有显著疗效，已成为骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要治疗方式。受样本量较小与研究方法所限，术中个体化的骨水泥注射剂量及骨水泥弥散分布情况并未得出确切结论，对骨质疏松性椎体压缩性骨折的远期疗效的观察尚需更多病例的长期随访证实。