《含碘对比剂静脉外渗护理管理实践指南》解读

张 峥，毛燕君

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

含碘对比剂是一种在CT 增强扫描检查中用于提高组织影像对比度的物质[1]，需借助高压注射器经外周浅静脉快速注入受检者体内。根据检查目的的不同，含碘对比剂的高压注射速率为1.5～6.0 mL/s，极易发生静脉外渗。一旦发生含碘对比剂静脉外渗，不仅对患者身心健康造成直接或间接损害，还会对患者检查结果和疾病诊断产生一定程度影响。2021 年7 月，中华护理学会内科专业委员会指南制定小组根据我国放射护理发展现状，从含碘对比剂静脉外渗的风险因素、预防方法、处理原则、质量改进4 个方面对相关证据进行系统检索，并参照澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）证据分级方法和证据推荐意见（2014 版）[2]对证据进行评鉴和汇总，制定了《含碘对比剂静脉外渗护理管理实践指南》[3]（以下简称为《指南》），旨在为临床医护人员提供含碘对比剂静脉外渗预防和处理的实践依据，并进一步提高患者安全。本文从含碘对比剂静脉外渗的风险因素、预防方法、处理原则、质量改进4 个方面对《指南》中提出的证据进行要点解读，以期为临床医护工作者提供参考。

1 含碘对比剂发生静脉外渗的风险因素

1.1 高危人群《指南》指出，含碘对比剂发生静脉外渗的高危人群包括婴幼儿、老年人、不能进行有效沟通配合者和被穿刺血管情况不佳者（A，强推荐）。2017年，美国放射学会药物和造影剂委员会发布的《对比剂手册》[4]指出，老年人和婴幼儿等不能充分交流的患者、严重疾病者、糖尿病患者及注射手臂存在循环异常者都是含碘对比剂发生静脉外渗的高危人群。婴幼儿和躁动、意识不清的患者由于不能进行有效配合或沟通，静脉穿刺后可因体位放置不当导致针头部分滑脱或刺破血管；而老年患者由于血管硬化、弹性降低等原因，在高压注射时容易发生血管破裂致药物外渗。另外，有研究表明，女性住院患者行CT增扫描检查时，更容易发生对比剂外渗[5]。

1.2 疾病因素皮下组织萎缩、动脉供血不足、静脉易受损或已受损、淋巴回流障碍的受检者发生含碘对比剂外渗的风险高，且发生外渗后会造成更严重的后果（A，强推荐）。长期接受放疗或化疗的患者、糖尿病患者及消瘦等患者，其血管往往硬化变细、弹性降低，呈条索状，不能承受高压注射，易发生血管破裂致药物外渗。淋巴和静脉回流不佳的患者在进行高压快速注射含碘对比剂的过程中易出现淋巴/静脉回流不畅，导致血管局部压力增大进而发生含碘对比剂外渗。

1.3 治疗因素含碘对比剂的渗透压、黏稠度、温度均可能会影响其外渗发生的频率和严重程度。高渗、高黏稠度含碘对比剂的应用增加外渗风险（B，强推荐）。依据能否在溶液中电离出离子分为离子型和非离子型含碘对比剂2 类，依据人体血浆渗透压又可分为高渗、次高渗和等渗含碘对比剂3类[6]。《碘对比剂使用指南（第2 版）》[7]推荐，患者尽量选择应用非离子型低渗或次高渗碘对比剂。温度也是影响含碘对比剂进入人体后渗透压的重要因素。研究证实，不同温度下的含碘对比剂黏稠度不同[8]。含碘对比剂加温至37℃后，分子运动速度加快、扩散力强，进入人体后黏稠度很快下降，单位体积血液中所含含碘对比剂分子数量减少，含碘对比剂渗透压随之降低，人体因含碘对比剂渗透压变化引起的不耐受反应也明显降低。建议临床医护人员在输注含碘对比剂之前，将其加热至37℃，并放置在恒温箱中保温。

1.4 器材因素使用高压注射器快速静脉注射含碘对比剂增加静脉外渗的风险（C，弱推荐）。使用钢针注射含碘对比剂增加静脉外渗的风险（A，强推荐）。研究证实，钢针针头尖锐、裸露无任何保护，易导致针刺伤和含碘对比剂外渗[9]。使用留置时间＞24 h 的静脉留置针注射含碘对比剂增加静脉外渗的风险（A，强推荐）。

1.5 人为因素注射前评估不充分、穿刺部位选择不当会增加含碘对比剂静脉外渗的风险（A，强推荐）。在对老人、昏迷者、外周血运不佳者及癌症化疗患者等进行静脉注射含碘对比剂之前，护理人员应仔细评估其血管后再进行穿刺[10]。该人群血管多呈现细小、脆弱、弹性减弱及反复穿刺创伤等特征，进一步增加了静脉外渗风险。注射速度快导致含碘对比剂静脉外渗风险增加（B，强推荐）。多项研究[11-12]表明，科学控制含碘对比剂流速及剂量也是减缓血管压力及降低静脉外渗的重要因素，故对有特殊风险的患者可给予低流速含碘对比剂输注。含碘对比剂注射速度与留置针型号不匹配增加静脉外渗的风险（B，强推荐）。若患者带有耐高压型中心静脉导管，可选用该导管进行注射；若含碘对比剂注射速度≥3 mL/s时，优先选用型号为20 G或更大的静脉留置针[13]。含碘对比剂发生静脉外渗的风险因素的证据见表1。

2 含碘对比剂静脉外渗的预防方法

2.1 血管评估和选择静脉穿刺前，应根据含碘对比剂浓度及注射速度对受检者病情、穿刺侧肢体、穿刺部位及血管进行全面评估（A，强推荐）。2016 年，美国静脉输液护理协会（Infusion Nurses Society，INS）发布的《输液治疗护理实践标准》[14]指出，静脉穿刺前应全面评估患者血管，根据含碘对比剂的浓度及推注的速度，尽量选择粗直及弹性好、血液回流好并能很好固定的血管，尽量避开静脉瓣及有瘢痕、炎症与硬结等处的静脉。对含碘对比剂外渗高危人群和有高风险因素的受检者予以醒目标识（B，强推荐）。如肥胖、躁动、乳腺癌术后及高龄等高危人群和有水肿、化疗史或放疗史及血管硬化等高风险因素受检者[15]。注射部位推荐选择前臂、肘部，尽量避免在手、腕、足和脚踝处穿刺（A，强推荐）。外周静脉穿刺推荐选择肘窝处直且弹性好的静脉，包括肘正中静脉、头静脉和贵要静脉，不推荐使用肱静脉（A，强推荐）。

表1 含碘对比剂发生静脉外渗的风险因素证据列表

2.2 穿刺工具的使用对于穿刺困难患者，《指南》推荐使用血管可视化工具提高穿刺成功率（A，强推荐）。血管可视化技术是一种借助一定的医疗器具使人体皮下的血管清晰显现，使护士在面对穿刺困难患者静脉穿刺前由传统的依据经验穿刺转变为直观视觉下穿刺的方法，具有能够把握血管走向、提高穿刺成功率及减少患者痛苦等优点[16]。INS 在《输液治疗护理实践标准》[14]中提出，采用血管可视化技术来定位外周静脉有助于在穿刺前合理选择静脉并成功穿刺。对血管可视化工具提高穿刺成功率的相关证据进行归纳、整理并引入临床实践，通过专科培训和标准化操作，可以规范静脉留置针穿刺时血管可视化操作的流程。尽可能选择大管径的留置针进行含碘对比剂注射（A，强推荐）。2016版《CT 检查技术专家共识》提出[17]，影像增强检查应根据检查部位、注射压力及血管选择匹配的留置针型号。谨慎使用留置时间＞24 h的静脉留置针，推荐在注射含碘对比剂前重新穿刺置管（A，强推荐）。不能使用普通PICC、CVC、输液港注射含碘对比剂，应使用与流速相匹配的耐高压型PICC、CVC、输液港进行注射（A，强推荐）。CVC、PICC、完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）均属于中心静脉导管，其导管材质主要有硅胶类、聚氨酯类和聚氯乙烯类，标注有耐高压标识的中心静脉导管可用于高压注射含碘对比剂[18]。特别是长期接受放化疗，四肢静脉血管破坏严重、弹性差等穿刺十分困难的急危重症患者，可选择耐高压型中心静脉导管进行注射以避免遭受反复穿刺的痛苦[19]。穿刺完毕后，需对穿刺点进行固定。以穿刺点为中心使用无菌透明敷贴无张力固定，并妥善固定延长管（A，强推荐）。

2.3 注射前注意事项《指南》推荐在注射含碘对比剂前抽回血，并以相同速率高压注射0.9%氯化钠注射液进行预推，以确认静脉血管通路安全性（A，强推荐）。王清[20]的研究结果发现，先注射0.9%氯化钠注射液20 mL，再注射含碘对比剂1 mL，无含碘对比剂外渗后再进行剩余含碘对比剂的高压注射也可有效降低含碘对比剂外渗的发生。因此，在使用高压推注含碘对比剂前，应先抽回血，确定针头在血管内；再用0.9%氯化钠注射液进行预冲并询问患者穿刺部位有无疼痛、胀感；确认无外渗后再进行含碘对比剂高压注射，如静脉推注过程中有压力感过大、患者诉疼痛、推注部位局部红肿等，需重新进行静脉穿刺。《指南》推荐在护士应及时与技术人员沟通，根据受检者的年龄、体重指数、检查部位、导管管径及含碘对比剂种类设定最佳推注时间和速度（B，强推荐）。技术人员根据患者检查部位、要求、体重指数、血管条件，设置合理的含碘对比剂流速与剂量。另外，输注含碘对比剂时技师和护士动态观察患者肢体动作等，注意观察患者有无局部或全身异常症状出现。同时，严密观察含碘对比剂进入人体后增强图像的动态变化和高压显示屏上压力曲线图的变化，以减少静脉外渗发生。

2.4 外渗监测《指南》推荐使用对讲机、视频系统等观察受检者情况，以监测是否发生含碘对比剂外渗（A，强推荐）。高压注射含碘对比剂环节中，护士在观察窗通过对讲机和视频系统严密观察患者反应及高压显示屏上压力曲线图的变化，如果发现压力线突然增高或超过压力值250 psi（1 psi=6.895 kPa），应立即停止注射含碘对比剂，通过对讲机询问患者穿刺部位有无肿胀，并迅速采取措施对症处理。《指南》推荐可使用血管外渗报警装置（extravasation detection accessorv，EDA）辅助监测对比剂外渗的发生情况（C，弱推荐）。EDA 主要原理是利用发生对比剂外渗时，置管部位局部软组织出现异常发出信号提示操作人员停止注射，并在大量外渗发生之前自动终止注射。近年来，各类外渗监测报警技术得到了快速发展。Dykes 等[21]的研究结果表明，使用外渗监测的患者含碘对比剂外渗发生率及外渗总量显著低于未使用者（P＜0.05）。

2.5 拔针要点《指南》推荐在受检者检查结束后,留院观察30 min，确定无不良反应后拔针（C，弱推荐）。拔针后指导受检者正确按压穿刺部位，确认无肿胀等情况发生后，受检者方可离开（C，强推荐）。注射结束后，观察患者穿刺部位有无红肿,并咨询询问患者主观感受，指导患者在观察区休息30 min，如无不适方可拔除留置针，指导患者按压穿刺点及上方5～10 min，无出血方可离开观察区。含碘对比剂外渗后，立即停止注射并及时拔针，迅速按规范进行处理（B，强推荐）。含碘对比剂静脉外渗的预防方法证据见表2。

表2 含碘对比剂静脉外渗的预防方法证据列表

3 含碘对比剂静脉外渗的处理原则

3.1 含碘对比剂静脉外渗的评估《指南》推荐根据含碘对比剂外渗量、患肢肿胀和疼痛程度、患肢皮肤情况及组织灌注情况进行含碘对比剂静脉外渗严重程度评估（B，强推荐）。《影像科碘对比剂输注安全专家共识》[9]认为，含碘对比剂外渗剂量影响外渗程度。根据含碘对比剂外渗量确定外渗程度：外渗量＜20 mL 为轻度，20～50 mL 为中度，＞50 mL 为重度。《碘对比剂使用指南（第2 版）》[7]表示，患者碘对比剂外渗程度可以用患肢肿胀程度进行评估判断，并提出了患肢局部肿胀范围与外渗程度的关系。轻度：患肢局部肿胀＜5 cm、轻度疼痛、皮肤无颜色改变；中度：患肢局部肿胀5～10 cm、疼痛明显、皮肤微红；重度：患肢局部肿胀＞10 cm、剧痛、皮肤局部青紫或有水疱形成。

3.2 含碘对比剂静脉外渗处理对策轻度外渗者患肢抬高、局部冰敷或冷湿敷，并监测受检者外渗部位情况（A，强推荐）。研究表明，轻度外渗者采用冷敷有助于缓解注射点疼痛[22]，无须特殊处理[23]。中重度外渗者患肢抬高、局部冰敷或冷湿敷；可选择50%硫酸镁、黏多糖软膏、0.05%地塞米松等局部冷湿敷；中成药制剂如意金黄散外敷；密切监测外渗部位的变化并给予对症处理（B，强推荐）。中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组在《碘对比剂使用指南（第2 版）》[7]中建议，中重度外渗者应及时就诊，个别疼痛明显者抬高患肢，局部给予普通冷敷，早期使用硫酸镁、黏多糖软膏或地塞米松外敷，严重者在上述外用药物基础上口服地塞米松治疗。含碘对比剂外渗后若患者出现感觉异常、皮肤溃疡或肢体循环障碍等症状时，应立即通知医师（A，强推荐）。含碘对比剂外渗后，患者应在治疗区域内的观察区接受观察2～4 h，由医护人员判断未出现新并发症和严重损伤时方可离开（B，强推荐）。如受检者发生外渗2～4 h内出现疼痛、水肿、溃疡或皮肤坏死，建议立即进行外科会诊及其他可能的干预方式[13]。如出现室筋膜综合征，应立即进行筋膜切开术[10]。含碘对比剂静脉外渗的处理原则证据见表3。

表3 含碘对比剂静脉外渗的处理原则证据列表

4 含碘对比剂静脉外渗管理的质量改进

《指南》推荐在放射科设立注射室，在候检区划分观察区或留院观察室（A，强推荐）。注射室是护士为做增强检查者建立静脉通路的场所，应布局合理，其清洁区、污染区需分区明确、标示清楚；留观室是供需要暂时留在科室接受观察的患者使用。患者完成增强检查后半小时极易出现病情变化，为保障患者安全，患者需要暂时留在放射科接受观察30 min。《指南》推荐对含碘对比剂静脉外渗进行不良事件上报（A，强推荐）。含碘对比剂静脉外渗作为含碘对比剂输注常见的意外事件，应成为提高含碘对比剂输注质量控制的监测指标，有必要主动上报并防止漏报。

5 小结

含碘对比剂静脉外渗对患者的身心健康均造成严重影响。因此，准确有效的进行含碘对比剂静脉输注具有重要意义。本文从含碘对比剂静脉外渗的风险因素、预防方法、处理原则、质量改进4 个方面对《含碘对比剂静脉外渗护理管理实践指南》中的相关证据进行解读，以期为含碘对比剂静脉输注的临床实践提供参考依据。未来相关部门要加强护理人员影像护理学相关知识培训、及时对相关指南和证据进行更新并进一步加强对含碘对比剂静脉外渗护理的推广宣传等，以期为患者提供更安全的治疗。