知觉压力在维持性血液透析患者病耻感与应对方式间的中介作用探讨

陈星彤，安逸群，罗 娜，丁淑贞

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者进行肾脏替代治疗维持生命的主要方式。研究指出，慢性肾病病程长、花费高，且患者须长期进行MHD，这不仅会使患者的生理产生不适感，而且还会增加患者的心理负担[1]。病耻感是患者因疾病而继发的某种心理应激反应[2]。知觉压力为个体对应激事件经过认知评价后，心理所产生的困惑或威胁，在一定程度上决定应激事件对个体的影响程度[3]。应对方式又称应对策略，是指个体在应对应激事件或面对应激情绪时，以控制、容忍、缩小或最小化应激情绪或事件来进行自我心态平衡和调整的策略，是个体遇见问题、解决问题的心理状态，也是个体对自身心理状态所采用的认知行为方式[4]。研究表明，MHD 患者存在较高的病耻感[5]和知觉压力[6]，相对于健康人群更倾向于采用屈服、回避的消极应对方式来应对应激事件[7]。应对方式是动态的过程，是可以改变的，Lazarus 的应对过程理论认为，应激刺激或生活事件作为应激源，应激的发生并不伴随特定的刺激或特定的反应，应激反应是否出现以及何时出现取决于当事人对事件的认知和行为表现[8]。据此推断MHD患者面对长期的透析治疗选择应对方式时，可能与病耻感、知觉压力有一定关联性。但关于维持性血液透析患者的病耻感、知觉压力与应对方式三个变量间的关系鲜有报道。因此，本研究旨在探索MHD患者病耻感、知觉压力与应对方式三者的相关关系，提出知觉压力在应对方式与病耻感间存在中介作用的假设，旨在为促进患者积极应对提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样方法，选取2020 年6 月至2020 年12 月大连医科大学附属第一医院符合纳排标准的MHD 患者作为研究对象。纳入标准：①年龄＞18岁；②透析时间≥3 个月；③认知正常，有一定的沟通交流能力，能配合并自愿参加本次研究。排除标准：①合并急性病者；②合并其他严重慢性疾病者。本研究已获得大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准（PJKS-KY-2021-08）。根据Kendall 粗糙样本量估算法，样本量至少为研究变量个数的5～10 倍。本研究涉及预估变量共9 个（社会影响量表4 个维度、中文版知觉压力量表2个维度、医学应对方式问卷3个维度），考虑到有10%的样本流失率，计算所需样本量至少为50例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表由研究者自行编制，主要包括性别、年龄、家庭人均月收入、医疗付费方式、婚姻状况等。

1.2.1.2 社会影响量表（the Social Impact Scale，SIS）由Pan等[9]翻译修订，用于测量慢性病患者病耻感。SIS 量表包括社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离4 个维度，共24 个条目。各条目均采用Likert 4 级评分法，量表总分24～96 分。得分越高,说明受试者感知到的社会影响越大，即病耻感越强。本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.94。

1.2.1.3 中文版知觉压力量表（the Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）由杨廷忠[10]翻译修订，用于评估个体知觉压力水平。CPSS包括紧张感和失控感2个维度，共14 个条目。各条目均采用Likert 5 级评分法，量表总分0～56 分。0～28 分表示个体知觉压力为正常水平，29～42 分表示个体知觉压力水平较大，43～56表示个体知觉压力水平过大。本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.94。

1.2.1.4 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionare，MCMQ）由沈晓红等[11]汉化，用于评估患者面对疾病时的应对反应。MCMQ包括面对、回避、屈服3个维度，共20个条目。各条目均采用Likert 4级评分，其中条目1、4、9、10、12、13、18、19 进行反向计分。量表面对维度得分8～32分，回避维度得分7～28分，屈服维度得分5～20 分。条目均分得分越高的维度提示个体更倾向使用该应对方式面对疾病。本研究该量表面对、回避、屈服维度的Cronbach’s α 系数分别为0.81、0.85、0.74。

1.2.2 资料收集方法征得医院管理部门同意并取得科室护士长及主任的支持后，由接受统一培训的调查员采用统一指导语向患者介绍本次调查目的、方法、意义及填写注意事项。在征得患者同意后，调查员向患者香肠发放问卷，由患者自行填写；给予患者解答疑问时避免出现暗示性较强的语句；填完后当场收回并检查其完整性。本次调查共发放问卷180 份，回收有效问卷178份，有效回收率为98.89%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；相关性分析采用Pearson 相关；运用软件AMOS 24.0 建立结构方程模型，对构建的中介模型进行验证；以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者一般资料被调查的178例MHD患者年龄22～86 岁，平均年龄（55.84±14.54）岁，其他一般资料见表1。

表1 MHD患者一般资料 （N=178）

2.2 MHD 患者病耻感、知觉压力与应对方式的相关性分析178 例MHD 患者病耻感得分为（60.20±14.57）分，其中，社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离4 个维度平均得分分别为（21.33±5.67）分、（6.88±2.68）分、（13.24±3.44）分、（18.75±4.09）分；知觉压力得分为（47.51±12.27）分，其中，紧张感和失控感2 个维度平均得分分别为（24.18±6.41）分、（23.33±6.06）分；应对方式的面对、回避和屈服3 个维度条目均分分别为（2.18±0.64）分、（2.24±0.67）分、（2.40±0.67）分。Pearson 相关分析显示，病耻感、知觉压力得分及各维度平均得分与应对方式面对维度条目均分均呈负相关（P＜0.05），与应对方式回避、屈服维度条目均分均呈正相关（P＜0.05）。详见表2。

2.3 构建中介模型将病耻感作为自变量，其4 个维度作为病耻感潜变量指标；知觉压力作为中介变量，其2个维度作为知觉压力潜变量指标；应对方式3个维度作为因变量。构建的知觉压力在病耻感和应对方式面对、回避和屈服3 个维度间中介作用模型分别见图1、图2、图3，模型拟合指标见表3。应用Bootstrap 法检验，结果显示知觉压力在病耻感和应对方式面对、回避和屈服3 个维度间均起部分中介作用，分别占总效应的19.88%、17.10%、35.28%。详见表4。

表2 MHD患者病耻感、知觉压力与应对方式的相关性（r值）

图1 知觉压力在病耻感和应对方式的面对维度间中介作用结构方程模型

图2 知觉压力在病耻感和应对方式的回避维度间中介作用结构方程模型

图3 知觉压力在病耻感和应对方式的屈服维度间中介作用结构方程模型

表3 知觉压力在病耻感和应对方式3个维度间中介作用的模型拟合指标

表4 知觉压力在病耻感和应对方式3个维度间中介作用模型中各变量效应关系

3 讨论

3.1 MHD患者应对方式、知觉压力与病耻感的现状

3.1.1 MHD 患者病耻感的现状本研究结果显示，MHD 患者病耻感总均分为（60.20±14.57）分，处于中等水平，与王熙宁等[12]的研究结果一致。病耻感各维度得分由高至低依次为社会隔离维度、内在羞耻感维度、社会排斥维度、经济不安全感维度，与郑雯雯等[13]的研究结果（得分由高至低依次为经济不安全感、社会隔离维度、内在羞耻感维度及社会排斥维度）不同。可能与研究对象所在城市的整体经济水平有关。血液透析治疗周期长，为侵入性操作，会导致一系列相关并发症及自我形象的紊乱等不良事件发生，是造成MHD患者产生病耻感的主要原因[13]。多项研究表明，病耻感会引发包括焦虑、羞愧和自尊下降等相关心理健康问题，是抑郁症状的独立预测因素，且病耻感越高的MHD患者的自我隐瞒水平也越高[14-15]。因此，医护人员需对病耻感患者的生理、心理及社会等方面采取个性化护理措施，使其感受到被尊重和被关怀，帮助患者改善不良情绪并提高遵医行为[14]。

3.1.2 MHD 患者知觉压力的现状本研究结果显示，MHD 患者知觉压力总均分为（47.51±12.27）分，处于中等偏上水平，较王佳佳等[15]调查乳腺癌患者知觉压力的结果高。这可能与肾脏病患者血液透析治疗周期长、治愈率低，乳腺癌患者多采用外科手术治疗、治愈率高有关。高水平的感知压力易导致患者皮质醇节律失调、出现不遵守医疗制度行为和损害自身身体健康的各种问题[16]。因此，护理人员可以针对不同的患者，采取基于心理弹性的应对策略、正念减压法和家庭支持等个性化的护理措施减轻患者的知觉压力水平，以降低MHD患者的知觉压力。

3.1.3 MHD 患者应对方式的现状本研究结果显示，MHD 患者应对方式的3 个维度得分从高至低依次是屈服、回避和面对，提示MHD 患者更倾向于选择回避、屈服的应对方式。这与郑浩天等[7]的研究结果一致。研究表明，短暂的采用回避的应对方式可缓解患者因疾病引起的应激反应，血液透析是一个长期规律的治疗，患者长期以回避的方式去应对疾病会对治疗依从性造成严重影响[17]，采用屈服的应对方式可直接增加其心理负担，易出现焦虑、抑郁等负性情绪[18]。反之，患者采用面对的应对方式时会主动寻求社会和家庭的支持，这不仅有助于患者减轻症状负担，还有利于患者提高自身希望水平和增加自我效能感[19]。医护人员可通过基于自我调节模式的疾病感知干预、动机性访谈联合心理行为干预及知信行健康教育护理等方式，鼓励患者在治疗过程中采用积极应对方式。

3.2 MHD 患者病耻感和知觉压力与应对方式的相关性表2显示，MHD患者的病耻感、知觉压力得分及各维度平均得分与应对方式面对维度平均得分均呈负相关（P＜0.05），与应对方式回避、屈服维度平均得分均呈正相关（P＜0.05）。提示MHD 患者病耻感水平越低越是倾向于采用面对的应对方式面对疾病，病耻感水平越高越是倾向于采用屈服或逃避的应对方式面对疾病。这与姚敏等[20]的研究结果一致。也说明了采取面对应对方式的患者遇到问题时更能直视疾病、积极配合治疗并调整负性情绪；而采取回避、屈服应对方式的患者会有意避开疾病相关信息、向疾病妥协，导致自身心理负担增加、身心健康受影响及生活质量降低等不良事件发生。这与郝楠等[21]的研究结果一致。因此，医护人员应关注MHD 患者的病耻感水平并及时对病耻感水平较高的患者进行针对性有效疏导，同时需帮助患者缓解其知觉压力水平、引导其积极地应对疾病和治疗。

3.3 MHD 患者知觉压力在病耻感与应对方式之间起中介作用研究表明，知觉压力是影响个体健康的关键问题之一，压力事件会引起旨在维持体内平衡的多种适应性反应发生[22]，但长期的压力暴露会对个体健康产生显著的负面影响[23]。知觉压力是个体的一种心理反应，客观压力是否对个体产生影响、影响程度如何,将主要由个体的主观知觉来感知与评估[24]。本研究发现，知觉压力在MHD患者在病耻感与应对方式的关系中起部分中介作用，即知觉压力既可以直接影响MHD 患者面对疾病的应对方式，也可以通过对MHD患者病耻感产生作用间接影响其面对疾病的应对方式。图1～3 和表4 显示，MHD 患者知觉压力在病耻感与应对方式面对、回避和屈服3 个维度之间均存在中介作用，分别占总效应的17.36%、17.10%、35.28%。知觉压力与应对方式面对维度呈负相关关系，即知觉压力越高，患者更不倾向于选择面对的应对方式面对疾病。知觉压力与应对方式回避、屈服维度呈正相关关系，即知觉压力越高，患者更倾向于选择回避和屈服的应对方式面对疾病。因此，医护人员在护理MHD患者过程中，一方面可以通过降低患者的病耻感水平，帮助患者选择更加积极的应对方式面对疾病并配合治疗，另一方面可通过减轻患者的知觉压力，引导患者正确处理因长期透析造成的负性情绪、促进患者身心健康并提高患者的自我效能感。

4 小结

本研究MHD 患者病耻感和知觉压力均处于中等水平，较喜欢采用回避或屈服的应对方式。MHD 患者的应对方式不仅受其病耻感水平的直接影响，还受其知觉压力大小的间接影响。为保障透析治疗顺利进行，建议对患者采用改善其病耻感水平和缓解其知觉压力的有效护理措施，使患者能保持积极的态度面对疾病并积极配合治疗，最终提高患者的生活质量水平。本研究仅证实了MHD 患者知觉压力在病耻感与应对方式的中介效应，但还可能存在其他的中介变量，后续研究可致力于寻求新的中介变量，以更加全面、系统地了解MHD患者病耻感与应对方式的关系。