认知行为疗法对癌症患者复发恐惧及负性情绪影响效果的Meta分析

迪丽胡玛尔·库尔班，曾 钥，朱凌霄，施齐芳

（1. 西安交通大学护理学系，陕西 西安 710061；2. 烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264099）

癌症是指机体内异常细胞不受控制地无限生长,向周围组织、器官乃至全身侵略和转移，对人体造成强烈破坏性的一大类慢性疾病[1]。癌症是全球第二大死因，世界卫生组织国际癌症研究机构数据显示，2020 年约1 000 万人死于癌症[2]。身体功能受到严重摧残、疾病预后的不确定性使癌症患者身心遭受双重打击并引发患者心理诸多问题。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是指对癌症复发或进展可能性的恐惧、担心或担忧[3]。研究发现，46%的癌症患者明显表现出对疾病复发或恶化的担心[4]。Simard等[5]的系统评价结果显示，22%～87%的癌症患者的FCR 为中高水平。多项纵向研究表明，癌症患者的FCR 通常不会随着时间的推移而减轻[6-7]。高水平的FCR可导致癌症患者痛苦体验，加重抑郁、焦虑等不良情绪，降低治疗依从性、生活质量水平并增加额外医疗负担[8]。因此，FCR的管理与治疗显得尤为重要。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是改善心理健康的一种心理社会干预，专注于挑战和改变认知扭曲和行为、改善情绪调节及促使个人应对策略的发展[9]，可以有效改善癌症患者的FCR，减轻焦虑、抑郁等消极情绪，提高生活质量和幸福感[10-13]。但现有的研究[14-15]结果存在一定争议。因此，本研究旨在通过Meta 分析探讨CBT 对癌症患者FCR的干预效果，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究对象：年龄≥18 岁；通过病理学检查明确诊断为癌症；排除正在接受其他心理治疗的癌症患者。②干预措施：对照组给予常规护理（包括饮食与药物指导、疾病相关知识手册指导、心理护理及电话随访），观察组在对照组基础上给予CBT。本研究CBT 是指治疗师通过评估患者对FCR 的认知行为，识别其不合理的认知及行为，帮助其进行认知重建和行为矫正、树立对疾病的正确认知及增强参与治疗积极性和抗病信心，给予其放松治疗，鼓励建立行为目标、维持健康行为、发展解决问题的技能、优化与护理人员和健康专业人员的沟通及促进个人使用社会资源[16]。③结局指标：主要结局指标为FCR[采用癌症复发恐惧量表（Fear of Cancer Recurrence Inventory，FCRI）、癌症焦虑量表（Cancer Worry Scale，CWS）、疾病进展恐惧量表（Fear of Progression Questionnaire，FoP-Q）或疾病进展恐惧简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）评价]，次要结局指标为抑郁、焦虑[抑郁采用患者健康问卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）或抑郁-焦虑-压力量表（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21）评价，焦虑采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、HADS或DASS-21评价]。④研究类型：随机对照研究。

1.1.2 排除标准①无法获取全文的文献；②无法获得完整、有效数据的文献；③观察组设置大于1 组的文献；④质量等级低于B级的文献；⑤非中、英文文献

1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Proquest、The Cochrane Library、中国期刊全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据库、中文科技期刊数据库（China Science and Technology Journal Database，VIP）和中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc）中公开发表的关于CBT 对癌症患者FCR、抑郁及焦虑影响的随机对照研究文献。检索时间自建库至2021 年7 月31 日。英文关键词为“cognitive behavioral therapy or cognitive behavioral intervention or cognitive therapy or CBT or behavioral therapy”and“fear of cancer recurrence or fear of recurrence or fear of progression or fear of disease progression or fear or depression or depressive disorder or depressed or anxiety or anxiety disorders or anxious”and“cancer or carcinoma or neoplasms or cancer patients or cancer survivors or tumor”；中文关键词为“癌症患者/癌症/癌/癌症幸存者/癌症病人/恶性肿瘤”“癌症复发恐惧/疾病进展恐惧/恐惧疾病进展/恐惧/抑郁/抑郁状态/焦虑/焦虑状态”“认知行为疗法/认知行为干预/认知行为治疗/认知疗法/行为疗法/认知心理疗法”。再对与本研究密切相关文献的参考文献进行扩大检索。

1.3 文献筛选与信息提取所有文献均导入NoteExpress软件，由2名经过培训的研究者根据纳入、排除标准独立筛选文献并交叉核对，出现分歧时相互讨论，讨论后意见仍不统一时由第3 名研究者裁定。采用自制表格提取资料，包括作者、年份、研究对象、样本量、干预措施、干预和随访时间、评价工具及结局指标。

1.4 文献质量评价由2 名经过培训的研究者采用Cochrane 偏倚风险评价工具独立评价所有纳入研究的文献质量[17]。在正式评价文献质量前，2 名研究者先对6～9 篇文献进行预评价，熟悉质量评价工具、统一评价标准。正式评价过程中，若出现评价结果不一致，2名研究者之间先进行讨论，仍不能解决则征求第3名研究者意见。文献质量评价的内容包括随机序列的产生、分配隐藏、对参与者和实施者的盲法、对结局评价实施盲法、结局数据完整性、选择性发表以及其他偏倚。若被评价文献完全符合以上评价标准，则质量评价等级为A 级；若部分符合，则质量评价等级为B 级；若完全不符合，则质量评价等级为C级。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3统计软件进行Meta 分析。若纳入研究异质性较小（I2＜50%，P＞0.1），则采用固定效应模型进行分析；若异质性较大（I2≥50%，P＜0.1）,则采用随机效应模型进行分析。若因临床与方法学导致的异质性较大，则采用亚组分析；若因临床与方法学导致的异质性较小，则采用随机效应模型进行分析。若连续性资料评估工具不同，则选用标准化均数差。所有分析均要求计算95%可信区间，显著性水平α=0.05。使用漏斗图评价是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果初步检索获得785 篇文献，剔除重复文献后剩余554 篇，进一步阅读标题、摘要及全文最终纳入12篇文献[8,10-14,18-23]。文献筛选流程见图1。纳入的12篇文献中，英文文献8篇[10-14,18-20]、中文文献4 篇[8,21-23]，总样本量为1 517 例，其中观察组761 例、对照组756 例，12 篇文献发表时间为2012—2021年，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价纳入的12 篇文献[8,10-14,18-23]均说明了随机分组方法；3 篇文献[10,12-13]有分配隐藏；2 篇文献[10,18]实施了双盲；12 篇文献结果完整，其中8 篇文献[10-14,18-20]采用了意向性分析。纳入文献质量等级均为B级，文献质量评价具体见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 CBT 对 癌 症 患 者FCR 的 影 响12 篇 文献[8,10-14,18-23]均报告了干预结束后CBT 对癌症患者FCR的影响，其中5 篇文献[8,18-19,22-23]采用了FoP-Q-SF、4 篇文献[10,12,14,20]采用了FCRI、2 篇文献[11,13]采用CWS、1 篇文献[21]采用FoP-Q 评价CBT 对癌症患者癌症复发恐惧的影响。将12 项研究结果进行合并，研究间异质性较高（I2=92%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者FCR 改善状况优于对照组患者[SMD=-0.52，95% CI（-0.63，-0.42），P＜0.001]，见图2。3篇文献[10,14,18]报道了对癌症患者实施CBT 干预后6个月的随访结果，研究间异质性较高（I2=84%，P=0.002），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者FCR 改善状况优于对照组患者[SMD=-0.31，95% CI（-0.52，-0.11），P=0.003]，见图3。根据干预形式与干预时间对FCR 的影响进行亚组分析。①干预形式：4项研究［18,20-21,23］对观察组实施团体CBT干预，研究间异质性高（I2=97%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析，结果显示两组患者FCR 改善情况差异无统计学意义[SMD=-1.12，95% CI（-2.27，0.03），P=0.06]；8 项研究［8,10-14,19,22］对观察组实施个体化干预，研究间异质性低（I2=2%，P=0.42），采用固定效应模型进行分析，结果显示个体化CBT 干预可以改善观察组患者FCR，且观察组患者FCR 改善状况优于对照组患者[SMD=-0.67，95%CI（-0.81，-0.54），P＜0.001]，见图4。②干预时间：6项研究［8,10,14,18,21,23］干预时间＜3个月，研究间异质性高（I2=96%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者FCR 改善状况优于对照组患者[SMD=- 1.08，95% CI（- 1.77，- 0.39），P=0.002]；6 项 研究［11-13,19-20,22］干预时间≥3 个月，研究间异质性高（I2=63%，P=0.02），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者FCR 改善状况优于对照组患者[SMD=-0.47，95%CI（-0.75，-0.19），P=0.0009]，见图4。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3.2 CBT 对癌症患者抑郁的影响9 篇文献[10-14,19-22]报告了CBT 对癌症患者抑郁的影响，其中4篇文献[11-13,20]采用HADS、2 篇文献[10,14]采用DASS-21、1篇文献[19]采用PHQ-9、1 篇文献[21]采用SDS、1 篇文献[22]采用HAMD 评价CBT 对癌症患者抑郁的效果。将9项研究结果进行合并，研究间异质性高（I2=92%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者抑郁症状改善状况优于对照组患者[SMD=-0.73，95%CI（-1.18，-0.27），P=0.002]，见图5。

图2 CBT对癌症患者FCR即刻影响的森林图

图3 CBT对癌症患者FCR长期影响的森林图

图4 CBT对癌症患者FCR影响的亚组分析

图5 CBT对癌症患者抑郁效果的森林图

2.3.3 CBT对癌症患者焦虑的影响7篇文献[10-14,20,22]报告了CBT 对癌症患者焦虑的影响，其中4 篇文献[11-13,20]采用HADS，2 篇文献[10,14]采用DASS-21，1 篇文献[22]采用HAMA评价CBT对癌症患者焦虑的效果。将7 项研究结果进行合并，研究间异质性高（I2=91%，P＜0.001），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组患者焦虑症状改善程度高于对照组患者[SMD=-0.50，95%CI（-0.64，-0.36），P＜0.001]，见图6。

图6 CBT对癌症患者焦虑效果的森林图

2.3.4 文献偏倚结果以FCR 评分为结局指标绘制漏斗图，见图7。漏斗图显示两侧研究大致对称，提示纳入的文献存在发表偏倚的可能性小。

图7 以FCR评分为结局指标的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的文献质量尚可本文共纳入12篇［8,10-14,18-23］随机对照研究，文献质量评价等级均为B级。12 篇［8,10-14,18-23］文献均说明了随机分组方法，研究对象基线资料均具有可比性（P＞0.05）；3 篇［10,12-13］文献报 告 了 分 配 隐 藏；2 篇［10,18］文 献 实 施 了 双 盲；8篇［10-14,18-20］文献交代了退出与失访病例，并通过意向性分析进行数据分析；CBT 均由治疗师（包括临床医师、心理学家、精神病学家以及临床护士）负责实施。总体而言，被纳入的文献质量中等，尚可接受偏倚风险对结果产生的影响。整个Meta分析结果比较可靠。

3.2 CBT 可有效改善癌症患者FCR本研究结果发现，CBT 可以有效改善癌症患者FCR。这与Tauber等[24]的Meta分析结果一致。Tauber等[24]的研究结果表明，传统的CBT 或以CBT 为基础的新型干预方法均可以减轻癌症患者的FCR。由于认知、情绪和行为是相互关联的，认知和/或行为的变化也会引发情绪的变化，CBT作为一种以行动为导向的心理治疗形式，可以识别和修改癌症患者的消极思维模式［16］。本研究还发现，CBT 对癌症患者FCR 的改善效果可以持续至干预后6 个月，可能与CBT 能帮助癌症患者养成健康的认知思维并建立习惯行为模式，使得患者的积极情绪得以长期保持有关。本研究亚组分析结果显示，个体化CBT 干预较团体CBT 干预更能改善癌症患者的FCR。分析可能的原因，癌症患者因心理创伤严重变得容易敏感，其在个体化干预中不仅能不受其他患者的负性情绪影响，而且在与治疗师独处时更愿意表达内心想法和需求，因此个体化CBT 干预能达到的预期效果也更好。此外，本研究针对干预时间进行了亚组分析，结果显示，干预时间＜3 个月与≥3 个月均能使癌症患者FCR 有所改善。在进行CBT 初始干预期间，治疗师就通过与患者交流在短时间内帮助其培养正向积极态度和提高认知水平，在满足其心理需求的同时还通过布置作业、及时反馈和随时提供咨询等随访服务进一步巩固和增强其认知和应对能力，减轻了其对癌症复发的恐惧。因此，短期CBT 也可能会对癌症患者FCR 起到改善作用。因此，医护工作者可以在短时间内采用CBT 帮助癌症患者改善FCR，让患者保持积极态度接受疾病、配合治疗，并坚持对其随访以巩固干预效果，以提高患者的生活质量水平。

3.3 CBT 可降低癌症患者的抑郁和焦虑水平由图5、图6 可见，CBT 对癌症患者抑郁、焦虑等情绪有显著的积极影响，与Reavell 等[25]的研究结果一致。研究表明，CBT有助于患者识别和转换无益的思维模式，尝试并维持健康行为来监测和改善自己的心理健康，达到克服抑郁、焦虑等消极情绪的目的[26]。

4 小结

CBT 可以有效改善癌症患者FCR、抑郁及焦虑等负性情绪，且个体化CBT 较团体CBT 对改善癌症患者FCR 效果更好，短期干预对改善癌症患者FCR 也有较好效果且改善效果可以持续一段时间。建议把CBT纳入癌症患者的辅助护理治疗，以便更好地管理成年癌症患者的心理健康。本研究纳入的文献为仅设立1 组观察组的随机对照试验研究且已公开发表的中英文文献，纳入文献较少，未对癌症种类进行亚组分析，这可能对研究结果产生一定影响。希望未来有更多的高质量随机对照试验去探讨CBT 对癌症患者FCR 的疗效，并进一步优化个体化CBT干预方案以便于临床实践。