高白细胞血症导致ABO血型鉴定困难1例

闻才李 程晓文 张慧 杨吉岳

ABO及Rh（D）血型鉴定是临床常规检测项目之一，正确的血型鉴定是临床输血安全的前提和基础。ABO血型常规采用血清学方法通过检测血型抗原和抗体来定型[1-3]。传统的血型鉴定一般采用玻片法或者试管法，目前国内大部分医院已采用速度更快、灵敏度更高的微柱凝胶法作为血型检测的常用方法。但在实际工作中，全自动血型仪中的微柱凝胶卡易受标本本身的影响，最近发现1例高白细胞血症影响微柱凝胶卡血型鉴定结果，现报道如下。

受检者，杨某某，男，52岁，因无明显诱因出现持续性左侧腹痛腹胀伴大汗入院，临床诊断：高白细胞白血病、社区获得性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝后肝硬化、右肾结石。血常规检查：红细胞2.36×1012/L，血红蛋白76 g/L，白细胞292.5×109/L，其中幼稚白细胞占37%，血小板849×109/L，红细胞压积：21.0%；骨髓细胞学：粒系明显增多（原始细胞占2.5%，伴嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多）和巨核细胞小型化及血小板增多，符合慢性粒细胞白血病骨髓象；骨髓流式：检测到异常髓系原始细胞占有核细胞计数的2.7%和粒细胞比例增高伴部分细胞异常表达CD56；骨髓活检：粒系、巨核系增殖伴原始细胞稍多（比例约占2%～3%）和巨核细胞中小型为主；骨髓染色体：46，XY，t（9;22）（q34;q11）。腹部超声：肝脏大，巨脾（厚度71 mm，长径：215 mm），腹腔少量积液；患者无输血史，无药物过敏史，因病情需要做血型血清学检测。

试剂与方法

1 试剂 ABO 、RhD血型鉴定试剂卡和不规则抗体筛选试剂卡由润普生物技术责任有限公司提供；抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E、抗体筛选红细胞以及用于反定型的A1型、B型、O型标准红细胞均由上海血液生物医药有限公司生产。所有试剂均确认在有效期内。

2 仪器 全自动血型仪（润普）、KA-2200离心机（日本久保田）、专用离心机（润普）。

3 方法 ABO血型定型、不规则抗体筛选、直接抗人球蛋白试验等均按操作说明书进行操作。

3.1 血型初检：患者标本按要求离心后上机进行血型及不规则抗体筛查检测，仪器自动加样、离心、结果判读。

3.2 直接抗人球试验：红细胞常温下洗涤三次后配成0.8%～1.0%的红细胞，取50 μL加入抗人球蛋白凝胶卡，离心后观察结果。

3.3 试管法：取洁净试管9支，分别标注-A、-B、-D、-C、-E、Ac、Bc、Oc和自身对照，-A、-B、-D、-C、-E管分别加入1滴标准单克隆抗-A、抗-B、抗-D、抗-C、抗-E试剂和患者红细胞悬液1滴，Ac、Bc、Oc管分别加入患者血浆2滴和标准ABO反定型细胞1滴，自身对照管加入2滴患者血浆和自身红细胞1滴，混匀，3400 r/min离心15 s，观察记录结果。

3.4 凝胶卡复检血型：对样本红细胞用生理盐水洗涤三遍后重新用微柱凝胶卡检测。

结果

1 初检 血型初检为ABO血型正反定型不相符，结果见图1A，质控孔凝集强度为2+，抗筛阴性，初步怀疑因该患者红细胞被致敏引起，继续做直接抗人球蛋白试验。

2 直接抗人球试验 结果为阴性，表明红细胞未被抗体致敏。

3 试管法 试管法检测血型正反定型相符，结果为O型，Rh血型系统检测D抗原、E抗原和C抗原均阳性，实验结果见表1。

表1 ABO及Rh血型试管法结果

4 凝胶卡复检血型 用洗涤后的红细胞重新上微柱凝胶卡检测，血型正反定型相符，结果如图1B。

图1 血型在凝胶卡中结果和红细胞悬液在显微镜下结果

5 在试管法配制红细胞悬液时发现患者标本离心后白膜层较厚，结果见图2，且试管法时显微镜下观察到大量白细胞，结果见图1C；洗涤三遍后的红细胞悬液在显微镜下观察白细胞数量明显减少，见图1D。

图2 离心后的患者样本，箭头所指部分为白细胞层

讨论

微柱凝胶法目前作为红细胞免疫血清学检测方法普遍应用于临床[4]，其工作原理是结合抗原抗体反应与凝胶分子筛技术，通过调节葡聚糖凝胶水平控制分子筛孔径大小，使分子筛只允许游离红细胞通过，达到分离凝集红细胞和游离红细胞的目的[5]。虽然微柱凝胶法检测速度更快、灵敏度更高，但由于诸多影响因素，血型分析仪在血型鉴定过程中，仍然会出现正反定型不一致的结果[6]。

在本案例中，血型在全自动血型仪上表现为正反定型不相符，所有反应孔均呈现不同程度的凝集，见图1A。因质控孔阳性、抗筛阴性，首先考虑是患者红细胞被致敏所致的正定型有误。随后做直接抗人球蛋白试验，结果为阴性。后采用试管法对患者ABO和Rh血型进行复检，结果正反定型相符，见表1。但在做直接抗人球蛋白试验和试管法过程中发现该患者血样离心后白膜层较厚，见图2，且红细胞悬液高倍镜视野中有大量白细胞，见图1C，查阅该患者病历资料发现该患者诊断中含有高白细胞血症和社区获得性肺炎，白细胞计数为292.5×109/L。此时笔者怀疑是否有可能是白细胞浓度影响到凝胶卡的血型结果，随后用生理盐水洗涤三遍后的红细胞悬液以相同批次凝胶卡复检血型，结果正反定型相符，见图1B，且洗涤三遍后的红细胞悬液在高倍镜下观察白细胞数量明显减少，见图1D。此外，部分肺炎患者因血浆内含有冷凝集素[7]，当效价＞64时，也会开始干扰血型鉴定结果[8]，使其所有反应孔成全凝现象，但冷凝集素一般也会影响到试管法结果，本案例中试管法结果正常，基本可以排除冷凝集素的影响。白细胞直径一般为7～20 μm，而一般凝胶卡分子筛孔径只有10～15 μm，部分白细胞不能自由通过凝胶卡的分子筛孔径。本案例中，大量的白细胞堵在了凝胶卡中，使游离的红细胞也不能通过分子筛，从而造成假阳性。一般来说，红细胞经生理盐水三遍洗涤后，白细胞的去除率在80%以上[9]，可有效降低因白细胞浓度过高而导致的血型鉴定异常现象的发生。

因此，在遇到疑难血型时，我们应充分利用临床资料和检验结果[10]，特别是临床诊断，去分析干扰因素、设计试验方法，以便更快、更准确地解决问题，从而最大程度地保障临床用血安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突